Achalázia je v podstate opakom refluxnej choroby pažeráka. Pri achalázii vzniká zúženie prechodu medzi pažerákom a žalúdkom ( hypertrofia svalu ) a pažerák nad touto stenózou ( zúžením ) sa začne rozširovať – dilatovať. Pacient zvracia, netoleruje tuhú stravu.
Tento stav je možné riešiť hlavne chirurgicky a to pomocou laparoskopickej kardiomyotómie.
Laparoskopická operácia pre „zúženie“ prechodu medzi pažerákom a žalúdkom – pre achaláziu (resp. kardiospazmus)
laparoskopická kardiomyotómia
Marko
Anatómia a fyziológia
Pažerák ( oesophagus ) je svalová trubica umožňujúca transport potravy z hltanu do žalúdka. Prechod medzi pažerákom a žalúdkom sa nazýva kardia. Ide o dolný pažerákový zvierač – svalový prstenec, ktorý je jedným z antirefluxných mechanizmov, proti refluxu žalúdočného obsahu do pažeráka. Pri hiátovej hernii a gastroezofageálneom refluxe je tento zvierač uvoľnený a dovolí regurgitácii obsahu žalúdka do pažeráka. Pri opačnom stave – pri kardiospazme, resp. achalázii je tento svalový prstenec hypertrofický ( zhrubnutý ) a spôsobuje poruchy v pasáži stravy z pažeráka do žalúdka.
Ochorenia
Ezofagokardiálna achalázia je funkčné ochorenie celého pažeráka. Charakteristický je úbytok až neprítomnosť gangliových buniek v intramurálnom myenterickom plexe a výrazná hypertrofia svaloviny pažeráka, pričom etiológia ochorenia nie je jednoznačne známa. Príčiny môžu byť rôzne – od infekčných ochorení z trópov, cez dedičné faktory po vplyv chemikálií a stravy..
Príznaky
Hlavným príznakom achalázie je dysfágia, t.j. bolesť pri prechode stravy z pažeráka do žalúdka za hrudnou kosťou. Pri dlhšie trvajúcom ochorení sa pridruží zvracanie nestráveného obsahu, bolesť sa stupňuje. Postupom času sa pažeráka rozširuje a stráca svoju schopnosť posunu stravy do žalúdka. Pažerák sa môže rozšíriť až na 10 cm, pričom vtedy už stratí svoju transportnú funkciu a je z neho len „vak“. Vtedy hovoríme o 4 štádiu ochorenia o tzv. amotilnej ( nepohyblivej ) fáze ochorenia.
Diagnostika – vyšetrenia
U pacienta s uvedenými príznakmi je potrebné vykonať nasledovné vyšetrenia :
- anamnestické vyšetrenie – zistenie, či pacient má pocit na zvracanie, zvracanie, tlak za hrudnou kosťou, bolesť pri prechode stravy…
- GFS – ezofagogastroskopické vyšetrenie ( u gastroenterológa alebo u endoskopujúceho chirurga ) aj s odberom na histologické vyšetrenie ( potreba odlíšiť achaláziu od nádoru v tejto oblasti )
- RTG vyšetrenie pažeráka a žalúdka s posúdením ezofagokardiálneho prechodu – aj s použitím spazmolityka (napr. Buscopanu )
- CT vyšetrenie mediastina ( potreba odlíšiť achaláziu od nádoru v tejto oblasti, zistiť stav lymfatických uzlín v mediastine a v okolí kardie )
- USG vyšetrenie dutiny brušnej – iné ochorenie
Možnosti liečby
Achaláziu je možné čiastočne riešiť aj endoskopicky – napr. endoskopickou dilatáciou pomocou balónika,prípadne niektorí autori používajú aplikáciu Botulotoxínu do oblasti kardie. Avšak podľa nášho názoru sú tieto metódy väčšinou len s dočasným efektom, pretože neodstraňujú príčinu ochorenia – t.j. spastický hypertrofický ( zväčšený, zhrubnutý ) svalový prstenec v oblasti kardie. Tento prstenec je mechanickou prekážkou a pri endoskopickej dilatácii sa síce svalové vlákna „potrhajú“ ale postupne sa hoja fibróznym tkanivom, ktoré spôsobuje, že stav sa lepší väčšinou len dočasne.
Podľa nášho názoru je endoskopická liečba v zmysle dilatácie indikovaná len u starých pacientov, u pacientov kontraindikovaných na operačné riešenie, alebo u pacientov, kde nie je ochorenie jednoznačne klinicky rozvinuté. Pri jednoznačne klinicky rozvinutom ochorení, ktoré je potvrdené všetkými vyšetrovacími metódami, je indikované operačné riešenie v zmysle preťatia spatického svalového prstenca – najideálnešie laparoskopickým spôsobom.
Indikácie k laparoskopickej kardiomyotómii
Achalázia – kardiospazmus. Ochorenie je indikované k operačnej liečbe vo väčšine prípadov.
Kontraindikácie k laparoskopickej kardiomyotómii
Všeobecné základné kontraindikácie k laparoskopickej operácii. Relatívnymi kontraindikáciami sú vysoký vek pacienta ( výhodnejšia a menej riziková je v tomto prípade konzervatívna liečba pomocou endoskopickej dilatácie a spazmolytík ? – pokiaľ má klinický efekt ).
Operácia
Laparoskopická operácia pacientov pre achaláziu ( kardiospazmus ) je – laparoskopická kardiomyotómia, ktorú na našom pracovisku vykonávam. Pri tejto operácii ide o „preťatie“ zhrubnutých svalových vlákien na časti pažeráka a v oblasti kardie ( prechodu medzi pažerákom a žalúdkom ). Niektorí operatéri k tomuto výkonu pridávajú čiastočnú fundoplikáciu na zábranu možného pooperačného refluxu obsahu žalúdka do pažeráka. Po úspešnej laparoskopickej operácii je výrazne kratšia rekonvalescencia, niektorí pacienti sú schopní opustiť lôžkové zariadenie už po 48 hodinách od operácie. PN môže byť skrátená až na 7-9 dní od operácie.
Samozrejme nie každá operácia ktorá sa začína laparoskopicky, sa vždy aj dokončí laparoskopicky. Niekedy je z rôznych príčim nutné operáciu dokončiť klasickým spôsobom.
