Laparoskopia & Endoskopia

Marko, Molnár

Úvod

Po prvých začiatkoch laparoskopických operácií na žlčníku, sa postupne pole pôsobnosti laparoskopických chirurgov presunulo cez apendektómie smerom na oblasť kardie a samozrejme t. č. už oveľa ďalej na žalúdok, črevný trakt, pažerák, dokonca na slezinu, pankreas a pečeň. V oblasti kardie sa spočiatku venovala pozornosť hlavne pacientom s hiátovými herniami a refluxným ochorením pažeráka. Vykonali sa stovky laparoskopických fundoplikácií v rôznych modifikáciách. Menej často sa publikuje o opačnom type ochorenia, o achalázii a možnosti riešenia tohoto stavu laparoskopickým spôsobom. Ezofagokardiálna achalázia je funkčné ochorenie celého pažeráka. Charakteristický je úbytok až neprítomnosť gangliových buniek v intramurálnom myenterickom plexe a výrazná hypertrofia svaloviny pažeráka, pričom etiológia ochorenia nie je známa ( 1 ). Hlavným príznakom achalázie je dysfágia. Žiadny konzervatívny postup nerieši úplne ochorenie. V praxi sa používa endoskopická dilatačná liečba, endoskopicky injikovaný botulotoxín do oblasti hypertrofických vlákien. Najlepšie výsledky sú však s chirurgickou liečbou achalázie. Extramukóznu myotómiu vykonal Heller prvýkrát v roku 1913. Pri kardiomyotómii je potrebné vykonať dostatočne dlhú myotómiu – 5-6 cm na pažeráku a 1,5-2 cm na prednej stene žalúdka. Anselmino a spol. predoperačne v rámci diagnostického skríningu využívajú okrem RTG a GFS vyšetrenia aj manometriu a pH – metriu ( 2 ), ktorými sledujú zmeny pred a po operácii. Morino a spol. vo svojej práci poukazujú na riziko peroperačnej perforácie u tých pacientov, kde bola predoperačne opakovane vykonaná endoskopická dilatácia ( 3, 9 ). Bell popisuje laparoskopickú suturu perforácie pažeráka po pneumatickej dilatácii pri achalázii a vykonanie kontralaterálnej Hellerovej myotómie s Toupetovou zadnou parciálnou hemifundoplikáciou ( 4 ). Rosati a spol. používajú na kontrolu myotómie a neporušenosti sliznice peroperačnú endoskopiu ( 5 ). Kuster injikuje do svalovej vrstvy dolného pažerákového zvierača Adrenalin riedený 1 : 100 000, čo mu umožňuje lepšiu separáciu svalových vlákien od slizničnej vrstvy ( 6 ). Väčšina autorov po vykonaní myotómie ukončuje výkon parciálnou prednou hemifundoplikáciou podľa Dora ( 2, 3, 5, 7 ). Vajó a spol. ( 8 ) vo svojom článku tvrdia, že hlavnou otázkou pre chirurga nie je otázka či operovať, ale aký najvhodnejší operačný postup zvoliť – laparotomický, torakotomický, alebo miniinvazívny, s tým že podľa ich skúseností s 21 operovanými pacientami je abdominálny prístup výhodnejší pre pacienta ako torakálny prístup. Esposito a spol.( 10 ) prezentujú nasledujúce výsledky a skúsenosyi s laparoskopickou kardiomyotómiou – priemerný čas operácie bol 120 min., výkon pozostával zo 7-8 cm myotómie a po myotómii našili fundoplikáciu 6x podľa Dora a 2x podľa Toupeta. Uvádzajú 2 komplikácie – 2 pacienti mali mukóznu perforáciu, prvú ošetrenú laparoskopicky a druhá si vyžiadala druhú operáciu. Jeden pacient mal tesnú fundoplikáciu, ktorá musala byť laparoskopicky uvoľnená.

Indikácie k laparoskopickej kardiomyotómii

Achalázia – kardiospazmus. Ide o hypertrofiu svalových vlákien dolného pažerákového zvierača, väčšinou s pridruženou dilatáciou pažeráka alebo megaezofágom.

Kontraindikácie k laparoskopickej kardiomyotómii

Všeobecné základné kontraindikácie k laparoskopickej operácii. Relatívnymi kontraindikáciami sú vysoký vek pacienta ( výhodnejšia a menej riziková je v tomto prípade konzervatívna liečba pomocou endoskopickej dilatácie a spazmolytík ? – pokiaľ má klinický efekt ).

Základné inštrumentárium

K vykonaniu laparoskopickej kardiomyotómie je potrebný bežný základný laparoskopický set – potrebné sú štyri 10/11mm trokare a jeden 5,5mm trokar, dva ihelce, Babkockove kliešte, nevstrebateľné endošitie ( napr. Ethibond 2/0 alebo 3/0 – 20 cm dlhé šitie na rovnej alebo na ski-ihle – Ethicon – Johnson&Johnson ), 32-36 Ch nazogastrická sonda.

Doporučené inštrumentárium

Pľúcny retraktor, endoskopický dilatačný balónik pre achaláziu ( napr. BE-8 od firmy Olympus )

Metóda

Na našom pracovisku vykonávame laparoskopickú kardiomyotómiu podľa Hellera – Gottsteina, s prednou hemifundoplikáciou podľa Dora.

Pacient je operovaný v celkovej narkóze, v hlbokej relaxácii, v polohe na chrbte. Operatér stojí medzi rozkročenými dolnými končatinami pacienta. Prvý asistent – kameraman stojí po pravej strane pacienta – vľavo od operatéra a druhý asistent stojí po ľavej strane pacienta – vpravo od operatéra.

Používame 5 trokarov, ktorých základné umiestnenie zobrazuje nasledovná schéma – rovnaké umiestnenie portov ako pri fundoplikácii :

Umiestnenie trokarov môže však byť variabilné a je závislé na mnohých faktoroch. V prvom rade závisí od habitu pacienta. Je potrebné myslieť na to, že budeme operovať v oblasti pažerákového hiátu a musíme v tejto oblasti nielen preparovať, ale hlavne vykonať myotómiu 5-7 cm nad kardiou na pažeráku. Čiže vedieť, pokiaľ nám „ dosiahnu „ inštrumenty, ktoré máme k dispozícii, hlavne nožnice k harmonickému skalpelu, ale aj ihelce pri šití hemifundoplikácie.

Operáciu začíname asi 2,5 cm priečnym kožným rezom v strednej línii, približne 5-6 cm nad umbilikom – v prípade vysokého pacienta v strednej tretine medzi procesus xyphoideus a umbilikom. Vypreparujeme si fasciu a zakladáme si dva držacie stehy – ako pri v šeobecnom úvodnom postupe operácií.

Nasleduje zavedenie portov – port č. 1 – 10/11mm trokar pre optiku. Potom nasleduje revízia orgánov dutiny brušnej. Okrem portu pre optiku s kamerou, zavádzame už pod kontrolou zraku – optiky ďaľšie porty. Port č. 2 – 5mm trokar v pravom epigastriu v medioklavikulárnej čiare – 4-5 cm nad úrovňou portu č. 1. Port č. 3 – 5mm, alebo 10/11mm trokar vysoko v epigastriu, asi 2 cm pod procesus xyphoideus, paramediálne vľavo od strednej čiary – pre retraktor. Port č. 4 – 10/11mm trokar v ľavom mezogastriu – až epigastriu, čo najlaterálnejšie, zhruba v úrovni portu č. 1 – pre Babkockove kliešte na trakciu žalúdka – pozor na poranenie lienálnej flexury pri jeho zavádzaní. Port č. 5 – 10/11mm trokar v ľavom epigastriu v v medioklavikulárnej čiare, asi 3-4 cm nad úrovňou portov č. 1 a č. 4 ( “do trojuholníka” ). V porte č.1 máme prakticky počas celej operácie kameru s optikou. V porte č. 2 máme 5mm držiak a pri šití ihelec. Cez port č. 3 zavádzame retraktor na pečeň. Do portu č. 4 zavádzame Babkockove, alebo Duvalove kliešte, ktorými uchopíme žalúdok a napneme oblasť kardie a frenoezofageálne membrány. A cez port č. 5 zavádzame nožnice harmonického skalpela – HS alebo elektrokoagulačný háčik a pri šití druhý ihelec. Celú preparáciu v oblasti pažerákového hiátu vykonáme najlepšie pomocou HS, ktorý máme nastavený na frekvenciu F2, pričom v určitých nižšie popísaných situáciách používame plnú frekvenciu pravým pedálom – F5. Na samotnú kardiomyotómiu však radšej používame elektrokoagulačný háčik, pretože brandže nožníc harmonického skalpela sú na túto preparáciu a myotómiu svalových vlákien pomerne hrubé.

Samotnú operáciu začíname minimálnym – asi 2,5 cm dlhým otvorením pars flaccida hepatogastrického ligamenta pomocou HS, ktorý je nastavený na polohu P1, pričom režeme plným výkonom – F5. Takto prerušíme pars flaccida až po pravé krus. V prípade nálezu väčšej cievy v tejto oblasti zmeníme polohu HS na P2, alebo P3 a režeme na frekvencii F2, prípadne na zamedzenie rizika oneskoreného krvácania použijeme klipy na jej obidva konce. Nasleduje otvorenie frenoezofageálnej membrány v oblasti pravého krus, ale len semicirkulárne – v rozsahu asi 2-2,5 cm, kedy použijeme polohu P1 a s frekvenciou F3-5. V prípade krvácania zo svalových vlákien použijeme polohu P3 a koagulujeme frekvenciou F2. Potom pokračujeme v otváraní frenoezofageálnej membrány oblúkom ponad prednú časť pažeráka. Keďže kardia nie je anatomicky dislokovaná ako to je pri hiátovej hernii, vypreparujeme krus bránice len čiastočne z ventrálnej strany – po obidvoch stranách kardie – v rozsahu asi 2-2,5 cm. Celú túto preparáciu môžeme vykonať buď pomocou HS alebo len pomocou elektrokoagulačného háčika. Po parciálnom vypreparovaní krus natupo disekujeme priestor medzi prednou stenou pažeráka a okolitým tkanivom v mediastine aspoň 6-8 cm nad kardiu, aby sme mali dostatočný prehľad pri kardiomyotómii. Žalúdok je potrebné počas celej preparácie a následne aj počas celej myotómie ťahať Babcockovými kliešťami laterodistálnym smerom, aby bola oblasť kardie neustále napnutá. Anesteziológ zavedie do pažeráka endoskopický dilatačný balónik na dilatácie achalázie a naplní balónik v pažeráku. Potom sa pokúsi preniknúť balónikom do žalúdka cez kardiu. Tu sa však balónik s najväčšou pravdepodobnosťou zastaví – nemôže preniknúť do žalúdka pre stenózu v oblasti kardie – pre achaláziu. Nám to verifikuje dostatočne oblasť kardie na začatie myotómie. Na zamedzenie krvácania zo svalových vlákien pri preparácii a na „oddisekovanie“ svalovej vrstvy od submukózy a sliznice, môžeme použiť riedený Adrenalin 1:20 000, ktorý aplikujeme punkčnou laparoskopickou ihlou pod svalovú vrstvu tesne nad kardiu. Potom nasleduje myotómia pažeráka v dĺžke približne 5-6 cm elektrickým háčikom, ktorým prerušujeme pozdĺžne aj cirkulárne vlákna až po sliznicu – krok za krokom veľmi opatrne, aby sme neporušuli sliznicu a nespôsobili perforáciu. Po myotómii svaloviny pažeráka v uvedenom rozsahu vidíme postupne sa tvoriaci prolaps sliznice pažeráka. Anesteziológ znovu naplní dilatačný balónik, ktorý pôvodne v naplnenom stave cez spastickú kardiu neprenikol, avšak spôsobí vyklenutie – „prolaps“ sliznice v úseku po predchádzajúcej myotómii na pažeráku. Následne pokračujeme s myotómiou v oblasti kardie, kde sú svalové vlákna viditeľne zhrubnuté – belavé až tuhé. Elektrokoagulačným háčikom robíme kompletnú myotómiu všetkých svalových vlákien v celom rozsahu zhrubnutej svalovej vrstvy kardie. Myotómiu predlžujeme na prednú stenu žalúdka do vzdialenosti asi 1,5-2 cm. Kontrolou dostatočnosti myotómie v oblasti kardie je opakované voľné preniknutie naplneného dilatačného balónika do žalúdka. Problémy pri myotómii môžu nastať po predchádzajúcich opakovaných endoskopických dilatáciách, kedy svalové vlákna sú fibrotizované, prípadne až kalcifikované a je problematické ich oddelenie od sliznice a submukózy. V prípade jatrogénnej perforácie sliznice pažeráka túto suturujeme pomocou Vicrylu 2/0 alebo 3/0 na ski ihle. Suturu robíme Z-stehom, podľa veľkosti defektu jedným alebo dvoma. Po dokončení myotómie vykonáme vodnú skúšku instiláciou fyziologického roztoku do oblasti kardie a anesteziológ cez sondu opakovane instiluje do lumenu pažeráka vzduch. Je možné aj použitie metylénovej modrej, instilovanej do lúmenu pažerákaa sledovaním možného leaku do dutiny brušnej. Pri nedostatočnej orientácii v oblasti kardie a neistote s dostatočnosťou myotómie ako v oblasti pažeráka tak v oblasti kardie, je doporučená peroperačná endoskopia, ktorá pomôže v orientácii pomocou luminiscencie. Tu je veľmi dobre vidieť zostávajúce svalové vlákna, ktoré je ešte potrebné prerušiť. Pozor však na možnosť veľmi ľahkej perforácie pažeráka – tlak pneumoperitonea na jednej strane a insuflácia vzduchu pri endoskopii do lumenu pažeráka a prípadný nadmerný pohyb endoskopom na strane druhej.

Výkon ukončujeme prednou hemifundoplikáciou podľa Dora. Uchopíme prednú stenu žalúdka v oblasti fundu žalúdka pri slezine. V prípade výraznejšej fixácie môžeme fundus žalúdka čiastočne uvoľniť prerušením venae gastricae breves ako pri fundoplikácii. Potom dvoma Prolenovými stehmi fixujeme prednú stenu seromuskulárnymi stehmi k pravej časti prerušených svalových vlákien tak, aby sme prekryli prolabujúcu sliznicu pažeráka po myotómii.

Literatúra

V knihe – Praktická miniinvazívna chirurgia, Marko a spol., Marko, 2001

Laparoskopická kardiomyotómia – postup v obrázkovej forme