V súčasnosti sa refluxná choroba pažeráka, tzv. GER ( gastroezofageálny reflux ) považuje za civilizačné ochorenie a ide o pomerne časté ochorenie. Najzákladnejší príznak je tzv. pyróza – pálenie záhy, bolesť za hrudnou kosťou, prípadne zvracanie.
Pokiaľ sa u pacienta diagnostikuje refluxná choroba pažeráka, najmä pomocou gastroskopie, je potrebné upraviť stravu a zahájiť konzervatívnu liečbu, najlepšie pomocou tzv. PPI liekov ( napr. Helicid, Oprazol, Nexium, … ). Pokiaľ však má pacient ťažkosti napriek diéte a liekom a stav sa nezlepšuje, potom je doporučená operácia – laparoskopická hiatoplastika a fundoplikácia.
Laparoskopická operácia pre reflux zo žalúdka do pažeráka
( pre pyrózu – pálenie záhy )
laparoskopická fundoplikácia a hiatoplastika
Marko
Anatómia a fyziológia
Pažerák ( oesophagus ) je svalová trubica umožňujúca transport potravy z hltanu do žalúdka. Má tvar spredu dozadu sploštenej rúry, na reze hviezdicovitého tvaru, dlhej u dospelého človeka 25 – 28 cm . Pre klinickú prax má význam vzdialenosť kardie od zuboradia – 41 cm . Šírka pažeráka je priemerne 2 cm avšak počas prehĺtania sa môže rozšíriť na 3 – 3,5 cm . Fyziologický prechod potravy z hltana do žalúdka zabezpečujú okrem horného zvierača pažeráka, primárnej a sekundárnej peristaltiky aj antirefluxné mechanizmy gastroezofagálneho prechodu : dolný zvierač pažeráka, Hisov uhol, kolabovateľný abdominálny pažerák, fixačný aparát gastroezofagálneho spojenia, koordinácia motility, šikmé svalové vlákna žalúdka, hiatus oesophageus a sliznicová rozeta. Gastroezofageálny reflux, t.j. vracanie sa obsahu žalúdka do pažeráka proti peristaltike, je v súčasnosti pomerne časté ochorenie.
V súčasnosti je známe, že gastroezofageálny reflux má multifaktoriálnu etiológiu. V patofyziológii ochorenia ide evidentne o zlyhanie niektorého z antirefluxných mechanizmov, ktoré sú anatomicky presne definované a tvorí ho dolný zvierač pažeráka, Hisov uhol, abdominálny kolabovateľný pažerák, fixačný aparát gastroezofageálneho spojenia, koordinácia motility, šikmé svalové vlákna svaloviny žalúdka, otvor pre pažerák a sliznicová rozeta.
Ochorenia
GER – gastroezofageálny reflux – reflux kyslého alebo zmiešaného kyslého a a žlčového obsahu žalúdka do pažeráka pri porušených antirefluxných mechanizmoch. GER môže byť spojený s hiátovou herniou ( pruhom v bránici, pričom cez zväčšený otvor v bránici sa dostáva rôzne veľká časť žalúdka do hrudníka ). Reflux môže spôsobiť rôzne stupne zápalu pažeráka ( prípadne až s vredmi pažeráka ), ktoré pri dlhotrvajúcom pôsobení môžu vytvoriť Barrettov pažerák, ktorý sa považuje za prekancerózu ( u určitého percenta pacientov s týmto ochorením môže vzniknúť nádorové ochorenie pažeráka ). Pri hiátovej hernii ide v podstate o mechanický problém – o porušený mechanizmus, ktorý zabraňuje spätnému návratu obsahu žalúdka ( hlavne žalúdočnej kyseliny, ale aj potravy ) späť do pažeráka. Ide o pruh v bránici, kedy pri zväčšenom otvore na prechod pažeráka v bránici vznikne pruh a časť žalúdka sa posúva smerom do hrudníka.
Príznaky
Pacient prichádza k lekárovi niekedy s jednoznačnými známkami gastroezofageálneho refluxu – GER – pyróza a zvracanie. Mnohokrát je však súhrn príznakov nie celkom jednoznačný.
Najčastejšie základné klinické prejavy GER sú pyróza – pálenie záhy, pocit a napínanie na zvracanie alebo zvracanie. Okrem toho pacient udáva veľmi často pocit tlaku na hrudníku, hlavne za distálnou časťou hrudnej kosti. Pri veľkých chronických hiátových herniách sú príznaky v zmysle vracania sa kyseliny a stravy do pažeráka a až do ústnej dutiny – hlavne v dlhšie trvajúcom predklone – pri práci v predklone, niekedy aj pri prudkých pohyboch, napr. pri prudkom zabrzdení auta. Niektorí pacienti udávajú svoje problémy hlavne ráno – po prebudení majú pocit tlaku za hrudnou kosťou „príchuť žlče v ústach“. Iní pacienti majú príznaky neurčité – dyspepsia, nafukovanie, pocit tlaku v epigastriu.
Pre liečbu je dôležité, či epizódy refluxu sú 1x týždenne alebo niekoľkokrát denne, či je pyróza spojená aj so zvracaním. Okrem toho je dôležitý údaj o predchádzajúcom liečení pre reflux – jeho úspešnonsť, recidíva ťažkostí, opakované preliečenie. Od toho závisí to, či pacient bude liečený len konzervatívne alebo je už nutná operačná liečba.
Dlhotrvajúci reflux môže spôsobiť aj mimopažerákové prejavy ochorenia, ako napr. chronický kašel, záchvaty bronchiálnej astmy, dokonca aspiračné pneumónie alebo atelektázy.
Diagnostika – vyšetrenia
U pacienta s uvedenými príznakmi je potrebné vykonať nasledovné vyšetrenia :
- anamnestické vyšetrenie – zistenie, či pacient má pyrózy ( pálenie záhy ), pocit na zvracanie, zvracanie, tlak za hrudnou kosťou, …
- GFS – ezofagogastroskopické vyšetrenie ( u gastroenterológa alebo u endoskopujúceho chirurga )
- RTG vyšetrenie pažeráka a žalúdka – výťažnejšie je však GFS vyšetrenie
- USG vyšetrenie dutiny brušnej – iné ochorenie – napr. cholecystolitiáza
- pH-metria – stanovenie refluxnýxh epizód – pri GFS a RTG nejasnej diagnóze a pri anamnestickom údaji o opakujúcom sa refluxe – pálení záhy
- manometria – stanovenie funkčnosti dolného pažerákového zvierača – doplnkové vyšetrenie podobne ako pH-metria
- kolonoskopia – vyšetrenie hrubého čreva – selektívne vyšetrenie pri pridružených črevných ťažkostiach
Indikácie k laparoskopickej hiatoplastike a fundoplikácii
- GER refraktérny na liečbu s netoleranciou symptómov refluxu
- Refluxná ezofagitída s problematickou liečbou
- Recidivujúce striktúry ( zúženia ) pažeráka
- Ezofagotracheálna aspirácia spôsobujúca pneumóniu, laryngitídu alebo bronchiálnu astmu
- Sklzná, paraezofageálna alebo kombinovaná hiátová hernia so známkami refluxu, ktorý recidivuje po vynechaní PPI liečby
- Zmeny na pažeráku v zmysle Barrettovho pažeráka
- Krvácanie zo sliznice pažeráka pri Barrettovom pažeráku alebo ťažkej refluxnej ezofagitíde
Jednoduchšie povedané :
- každodenné dlhotrvajúce ťažkosti
- zjavne neúspešná adekvátna konzervatívna liečba
- rýchly návrat ťažkostí po skončení konzervatívnej liečby
- opakovaný dôkaz ezofagitídy ( zápalu pažeráka )
- prekonané krvácanie z ezofagitídy
- pokles tlaku dolného ezofageálneho zvierača pod 10 mm Hg – pozitívny nález pri časovej pH-metrii
- mimopažerákové komplikácie – chrapot, kašel, recidivujúce bronchitídy a pneumónie
- vred, alebo počínajúca peptická stenóza distálneho pažeráka
- Barrettov pažerák komplikovaný aj nekomplikovaný
- hiátová hernia s refluxom a ezofagitídou
- paraezofageálne a zmiešané hernie
Kontraindikácie k laparoskopickej hiatoplastike a fundoplikácii
Za relatívnu kontraindikáciu sa považujú
- operacie v nadbrušku v anamnéze ( resekcia žalúdka, stav po klasickej antirefluxnej operácii ai.)
- morbídna obezita, ktorá zhoršuje prístup a preparáciu v oblasti kardie a hiátoveho otvoru
- akútna ezofagitída, vred, alebo krvácanie, ktoré by malo byť liečené konzervatívne vzhľadom k možnej periezofagitíde
- prítomnosť fixovanej paraezofageálnej hernie
- vysoký vek pacienta ( nad 70 rokov )
Podľa nášho názoru je potrebné pacienta dôkladne klinicky, anamnesticky a endoskopicky vyšetriť. Pri náleze hiátovej hernie, príznakov akútnej alebo chronickej refluxnej ezofagitídy je potrebné nasadiť PPI – liečbu a prípadne liečbu prokinetikami na 2-3 mesiace. Potom liečbu vysadiť a následne o mesiac skontrolovať klinický a endoskopický stav pacienta. Ak pacient po liečbe nemá príznaky refluxu a ide o malú sklznú hiátovú herniu alebo o inkopetentnú kardiu ( porušený tonus LES – dolný pažerákový zvierač ), pacienta neindikujeme na chirurgickú liečbu. Ak u pacienta po vysadení PPI – liečby recidivujú príznaky GER a pacient má klinické známky refluxu, je indikovaná chirurgická liečba ako pri jasnej hiátovej hernii, tak aj pri poruche tonusu dolného pažerákového zvierača. Chirurgickú liečbu indikujeme pri veľkých hiátových herniách aj v prípade, že pacient mal viacročnú anamnézu pyróz a má výrazné tlakové bolesti za sternom.
Operácia
Laparoskopická operácia pacientov pre GER – gastroezofageálny reflux – laparoskopická hiatoplastika a fundoplikácia, je v súčasnosti realizovateľná asi na 3 pracoviskách na Slovensku. Pri tejto operácii ide „úpravu“ porušených antirefluxných mechanizmov. Laparoskopicky sa vypreparuje distálna časť pažeráka a proximálna časť žalúdka, dá sa do správnej pozície a potom sa suturou – šitím, zúži široký otvor v bránici a v proximálnej časti žalúdka sa vytvorí golier – manžeta pomocou 3 stehov, aby vznikla zábrana pre reflux žalúdočného obsahu. Po úspešnej laparoskopickej operácii je výrazne kratšia rekonvalescencia, niektorí pacienti sú schopní opustiť lôžkové zariadenie už po 24 hodinách od operácie. PN môže byť skrátená až na 7-9 dní od operácie.
Samozrejme nie každá operácia ktorá sa začína laparoskopicky, sa vždy aj dokončí laparoskopicky. Niekedy je z rôznych príčim nutné operáciu dokončiť klasickým spôsobom.
