Laparoskopia & Endoskopia

Laparoskopická hiatoplastika a fundoplikácia

Marko, Molnár

Úvod

V roku 1956 Rudolph Nissen po prvý krát urobil fundoplikáciu na zabránenie gastroezofageálneho refluxu ( 4 ). Fundoplikácia sa zaradila medzi štandardné chirurgické zákroky, ktoré efektívne riešili problém inkompetencie dolného ezofageálneho zvierača. Klasická operácia však predstavovala záťaž pre pacienta vyplývajúcu z veľkej laparotomickej rany, pooperačnej bolestivosti, dlhou dobou hospitalizácie ako aj rekonvalescencie. V roku 1991 autori Geagea a Dallemagne urobili a publikovali svoje prvé výsledky s laparoskopickou fundoplikáciou ( 6 ). Nissenova fundoplikácia sa dočkala svojej revitalizácie vďaka zavedeniu miniinvazívnej techniky. Už prvé výsledky potvrdzovali, že aj táto operácia má všetky prednosti miniinvazívneho prístupu akými sú minimálna pooperačná bolesť, z toho vyplývajúca krátka doba hospitalizácie, rýchla rekonvalescencia ale hlavne zbavenie sa väčšiny symptómov refluxu ( 1, 3, 4, 9, 10, 11, 17 ). Zavedenie samotnej laparoskopickej techniky však nerozriešilo otázky najvhodnejšej chirurgickej operácie a v chirugickej obci prebieha o vhodnosti jednotlivých typov fundoplikácií široká diskusia. Z hľadiska indikácie najvhodnejšieho typu operácie sa ukazuje nutnosť čo najpresnejšej predoperačnej diagnostiky. Podľa konsenzu schváleného na medzinárodnom kongrese Európskej asociácie endoskopujúcich chirurgov v Trondheime v roku 1996 patrí medzi základné diagnostické testy endoskopia s histologizáciou hraničných nálezov, rtg pasáž ezofagom, 24-hodinový pH monitoring pažeráka a stacionárna ezofageálna manometria. Tieto vyšetrenia je možné doplniť o ďaľšie testy akými sú 24-hodinový žalúdočný pH monitoring, scintigrafické vyšetrenie vyprázdňovania žalúdka foto-optické stanovenie bilirubínu ( 16 ). Na základe zhodnotenia výsledkov je nutná indikácia vhodného typu fundoplikácie. Polemika sa vedie najmä medzi aplikáciou kompletnej alebo parciálnej fundoplikácie. Pessaux a kol. poukazujú na význam manometrie z hľadiska stanovenia motility pažeráka lebo v prípadoch normálnej alebo mierne porušenej motilite je možné robiť veľmi efektívne kompletnú fundoplikáciu. Ak je však výrazná abnormalita motility potom je vhodnejšie použitie čiastočnej fundoplikácie ( 1, 8, 18 ). Štandardným laparoskopickým výkonom s kompletnou fundoplikáciou je Nissen-Rossettiho modikácia pri ktorej podľa väčšiny autorov z hľadiska pooperačnej dysfágie je nutné prerušenie arteriae gastricae breves ( 2, 4, 19 ). Toto však nebolo dokázané pri jedinej publikovanej prospektívnej randomizovanej štúdii venovanej tejto problematike Watsonom a kol. v roku 1997 ( 5 ). Výsledky porovnateľné z hladiska zbavenia pacientov symptómov refluxu majú aj parciálne fundoplikácie podľa Toupeta a čo sa týka vedľajších účinkov v zmysle gas-bloat, dysfágie, meteorizmu a excessívnej flatulencie sa tieto po tomto type operácie vyskytujú menej ( 8, 13, 14 ). Štandardne prevedená operácia v rukách skúseného chirurga má úspešnosť v zmysle odstránenia symptómov 90% a vyššie. Konverzia vo veľkých súboroch sa pohybuje okolo 1.5% ( 3, 4, 10 ). Najčastejšou pooperačnou komplikáciou je pooperačná dysfágia, ktorá sa vyskytuje v priemere okolo 21% pacientov ( 4, 10 ). U väčšiny pacientov táto nepretrváva dlhšie ako 6 týždňov, avšak u 3-24% pacientov dysfágia môže pretrvávať aj dlhšie a vyžaduje si dilatácie alebo reoperácie. Ďaľšou často popisovanou pooperačnou komplikáciou je migrácia manžety do mediastina, ktorá sa popisuje vo frekvencii 7-11%. Príčinou býva ruptúra sutury crus bránice.Vhodnú alternatívu k sutúre s dobrými výsledkami publikovali Basso a kol., ktorý namiesto sutúry aplikujú tension-free hiatoplastiku s aplikáciou polypropylénovej siete ( 7 ). Technika laparoskopickej fundoplikácie si našla uplatnenie aj v pediatrickej chirurgii, kde bola aplikovaná s podobnými výsledkami ako u dospelých pacientov, je však nutná dobrá selekcia pacientov a treba venovať zvláštnu pozornosť najmä pacientom s neurologickým postihnutím ( 3 ). Na druhej strane operácia našla svoje uplatnenie aj v gerontochirurgii ( 9 ). Laparoskopická fundoplikácia bola vyhodnocovaná aj z hľadiska finančnej náročnosti. Pri porovnaní s klasickou laparotomiou sa sú celkové náklady na laparoskopickú fundoplikáciu o tretinu nižšie, čo ju robí vhodnou alternatívou liečby refluxnej choroby pažeráka. Laparoskopickú hiatoplastiku a fundoplikáciu prvýkrát vykonal v roku 1991 Cuschieri z  Dundee. Gitnick vo svojej knihe o gastroezofageálnom refluxe ( GER ) – klinický návod ( 20 ), hovorí o tom, že rozvoj a závažnosť GER je závisla na prezencii troch základných príčin – zvýšení frekvencie refluxu, zvýšení trvania refluxu a poškodzujúcom efekte žalúdočného obsahu na pažerákovú sliznicu. Predominantný vplyv na vznik abnormalít majú nasledovné faktory – poškodenie integrity dolného pažerákového zvierača ( LES ), zvýšenie nočného refluxu, poškodenie čistiacej schopnosti pažeráka, zvýšenie intraabdominálneho tlaku, zvýšenie žalúdočného obsahu a acidity, distenzia žalúdka, duodenogastrický reflux, žalúdočná hypersekrécia, hiátová hernia. Gitnick hovorí, že mnohí pacienti s rôzne závažnou refluxnou ezofagitídou majú hiátovú herniu, avšak opačne to nemusí platiť, t. j. mnohí pacienti so sklznou hiátovou herniou nemajú refluxnú ezofagitídu – pretože majú kompetentný LES.

Indikácie k laparoskopickej hiatoplastike a fundoplikácii

Indikácie sú sporné a rozdielne v ponímaní chirurga a gastroenterológa. Gastroenterológ dlhodobo lieči pomocou PPI a jeho snaha nie je odoslať pacienta na operáciu, pretože viac ako 95% pacientov po operácii stratí príznaky GER a prestane navštevovať gastroenterologickú ambulanciu.

Indikácie na chirurgickú liečbu refluxu prevzaté s Gitnickovej publikácie o GER sú nasledovné :

1. GER refraktérny na liečbu s netoleranciou symptómov refluxu
2. Refluxná ezofagitída s problematickou liečbou
3. Recidivujúce striktúry pažeráka
4. Ezofagotracheálna aspirácia spôsobujúca pneumóniu, laryngitídu alebo bronchiálnu astmu
5. Sklzná, paraezofageálna alebo kombinovaná hiátová hernia so známkami refluxu, ktorý recidivuje po vynechaní PPI liečby
6. Zmeny na pažeráku v zmysle Barrettovho pažeráka
7. Krvácanie zo sliznice pažeráka pri Barrettovom pažeráku alebo ťažkej refluxnej ezofagitíde

Podľa nášho názoru je potrebné pacienta dôkladne klinicky, anamnesticky a endoskopicky vyšetriť. Pri náleze hiátovej hernie, príznakov akútnej alebo chronickej refluxnej ezofagitídy je potrebné nasadiť PPI-liečbu a prípadne liečbu prokinetikami na 3-4 mesiace. Potom liečbu vysadiť a následne o 2-3 mesiace skontrolovať klinický a endoskopický stav pacienta. Ak pacient po liečbe nemá príznaky refluxu a ide o malú sklznú hiátovú herniu alebo o inkopetentnú kardiu ( porušený tonus LES – dolný pažerákový zvierač ), pacienta neindikujeme na chirurgickú liečbu. Ak u pacienta po vysadení PPI-liečby recidivujú príznaky GER a pacient má klinické známky refluxu, je indikovaná chirurgická liečba ako pri jasnej hiátovej hernii, tak aj pri poruche tonusu dolného pažerákového zvierača. Chirurgickú liečbu indikujeme pri veľkých hiátových herniách aj v prípade, že pacient mal viacročnú anamnézu pyróz a má výrazné tlakové bolesti za sternom.

Kontraindikácie k laparoskopickej hiatoplastike a fundoplikácii

Všeobecné základné kontraindikácie k laparoskopickej operácii. Relatívnymi kontraindikáciami sú vysoký vek pacienta ( výhodnejšia a menej riziková je v tomto prípade konzervatívna liečba pomocou PPI a prokinetík ), výrazný brachyezofagus ( tu je totiž potrebné „predĺženie“ skráteného pažeráka pomocou endostaplera zavedeného cez hrudnú dutinu, aby bolo vôbec možné vytvoriť fundoplikačnú manžetu v dutine brušnej a bezpečne vykonať aj hiatoplastiku ).

Základné inštrumentárium

K vykonaniu laparoskopickej fundoplikácie je potrebný bežný základný laparoskopický set – potrebné sú štyri 10/11mm trokare a jeden 5,5mm trokar, dva ihelce, Babkockove kliešte, nevstrebateľné endošitie ( napr. Ethibond 2/0 alebo 3/0 – 20 cm dlhé šitie na rovnej alebo na ski-ihle – Ethicon – Johnson&Johnson ), 32-36 Ch nazogastrická sonda.

Doporučené inštrumentárium

Pľúcny retraktor, harmonický skalpel

Metóda a postup

Na našom pracovisku vykonávame laparoskopickú hiatoplastiku a 360 stupňovú fundoplikáciu podľa Nissen – Rossettiho. Pacient je operovaný v celkovej narkóze, v hlbokej relaxácii, v polohe na chrbte. Operatér stojí medzi rozkročenými dolnými končatinami pacienta. Prvý asistent – kameraman stojí po pravej strane pacienta – vľavo od operatéra a druhý asistent stojí po ľavej strane pacienta – vpravo od operatéra.

Používame 5 trokarov, ktorých základné umiestnenie zobrazuje nasledovná schéma :

Umiestnenie trokarov môže však byť variabilné a je závislé na mnohých faktoroch. V prvom rade závisí od habitu pacienta. Je potrebné myslieť na to, že budeme operovať v oblasti pažerákového hiátu a musíme v tejto oblasti nielen preparovať, ale hlavne vytvoriť fundoplikačnú manžetu a hiatoplastiku. Čiže vedieť, pokiaľ nám „ dosiahnu „ inštrumenty, ktoré máme k dispozícii, hlavne nožnice k harmonickému skalpelu, ale aj ihelce. Okrem toho sa mnohokrát vykonáva súbežne u jedného pacienta okrem fundoplikácie aj cholecystektómia a preto je potrebné myslieť na to, že po hiatoplastike a fundoplikácii bude potrebné vykonať ešte aj cholecystektómiu – aby sme zase nemali inštrumenty „príliš“ vysoko na preparáciu v oblasti Callotovho trojuholníka. Preto pozícia trokarov musí byť dostatočne vysoko na hiatoplastiku a dostatočne nízko na pohodlné a bezpečné vykonanie cholecystektómie. Podľa našej mienky by sa mala najskôr vykonať hiatoplastika a fundoplikácia a až potom cholecystektómia, pretože v prípade perforácie žlčníka, by sme mali pomerne vysoké riziko infekcie v oblasti mediastina, čo by mohla byť nepríjemná komplikácia.

Operáciu začíname asi 2,5 cm priečnym kožným rezom v strednej línii, približne 5-6 cm nad umbilikom – v prípade vysokého pacienta a pri operácii bez cholecystektómie v strednej tretine medzi procesus xyphoideus a umbilikom. Vypreparujeme si fasciu a zakladáme si dva držacie stehy – ako pri v šeobecnom úvodnom postupe operácií.

Nasleduje zavedenie portov – port č. 1 – 10/11mm trokar pre optiku. Potom nasleduje revízia orgánov dutiny brušnej. Okrem portu pre optiku s kamerou, zavádzame už pod kontrolou zraku – optiky ďaľšie porty. Port č. 2 – 5mm trokar v pravom epigastriu v medioklavikulárnej čiare – 4-5 cm nad úrovňou portu č. 1. Port č. 3 – 5mm, alebo 10/11mm trokar vysoko v epigastriu, asi 2 cm pod procesus xyphoideus, paramediálne vľavo od strednej čiary – pre retraktor. Port č. 4 – 10/11mm trokar v ľavom mezogastriu – až epigastriu, čo najlaterálnejšie, zhruba v úrovni portu č. 1 – pre Babkockove kliešte na trakciu žalúdka – pozor na poranenie lienálnej flexury pri jeho zavádzaní. Port č. 5 – 10/11mm trokar v ľavom epigastriu v v medioklavikulárnej čiare, asi 3-4 cm nad úrovňou portov č. 1 a č. 4 ( “do trojuholníka” ). V porte č.1 máme prakticky počas celej operácie kameru s optikou. V porte č. 2 máme 5mm držiak a pri šití ihelec. Cez port č. 3 zavádzame retraktor na pečeň. Do portu č. 4 zavádzame Babkockove, alebo Duvalove kliešte, ktorými uchopíme žalúdok a napneme oblasť kardie a frenoezofageálne membrány. A cez port č. 5 zavádzame nožnice harmonického skalpela – HS a pri šití druhý ihelec. Celú preparáciu v oblasti pažerákového hiátu a veľkej kurvatúry žalúdka vykonáme najlepšie pomocou HS, ktorý máme nastavený na frekvenciu F2, pričom v určitých nižšie popísaných situáciách používame plnú frekvenciu pravým pedálom – F5.

Samotnú operáciu začíname otvorením pars flaccida hepatogastrického ligamenta pomocou HS, ktorý je nastavený na polohu P1, pričom režeme plným výkonom – F5. Takto prerušíme pars flaccida až po pravé krus. V prípade nálezu väčšej cievy v tejto oblasti zmeníme polohu HS na P2, alebo P3 a režeme na frekvencii F2, prípadne na zamedzenie rizika oneskoreného krvácania použijeme klipy na jej obidva konce. Nasleduje otvorenie frenoezofageálnej membrány v oblasti pravého krus, kedy použijeme polohu P1 a s frekvenciou F3-5 postupne vypreparujeme celé pravé krus – natupo aj naostro pomocou HS. V prípade krvácania zo svalových vlákien použijeme polohu P3 a frekvenciou F2 skoagulujeme krvácajúce miesto. Po otvorení frenoezofageálnej membrány tupou disekciou pomocou HS a 5mm držiaka disekujeme priestor medzi pažerákom, kardiou na jednej strane a pravým krus na strane druhej. Pravé krus vypreparujeme skoro až po spojenie s ľavým krus v dorzálnej časti retrogastrického priestoru. Potom HS nastaveným na polohu P1 a frekvenciou F5 otvárame frenoezofageálnu membránu oblúkovite nad prednou stenou pažeráka a smerujeme smerom na ľavé krus, pokiaľ nám to anatomické podmienky dovoľujú. Snažíme sa otvoriť frenoezofageálnu membránu v oblasti ľavého krus čo najdorzálnejšie. Potom znovu tupou disekciou pomocou 5mm držiaka a pomocou nožníc HS odpreparujeme ľavé krus od pažeráka. Takto máme uvoľnené prakticky 3 obvodu pažeráka. Nasleduje prerušenie časti gastrokolického a gastrolienálneho ligamenta v dĺžke zhruba 8 – 10 cm, zhruba od rozhrania proximálnej a strednej tretiny v oblasti veľkej kurvatúry žalúdka smerom proximálnym až kým neuvoľníme celú oblasť fundu žalúdka – až po oblasť ezofagokardiálneho spojenia. Gastrolienálne a gastrokolické ligamentum prerušujeme tesne pri stene žalúdka, pričom žalúdok ťaháme mediálnym smerom pomocou 5mm graspera a ligamentum opačným smerom laterálne pomocou Duvalových alebo Babkockových klieští. V celom úseku by sme mali vystačiť s HS, bez nutnosti použitia klipov. Používame frekvenciu F2 a polohu nožníc podľa hrúbky tukovej vrstvy a veľkosti vene gastrice breves – najčastejšie polohu P2, ale v prípade nálezu väčšej cievy radšej polohu P3, pomocou ktorej môžeme buď cievu skoagulovať a aj prerušiť, alebo len skoagulovať a potom prerušiť pomocou polohy P2. Najlepšie je postupovať až po ľavé krus. Potom uchopíme žalúdok do Babcockových klieští a ťaháme čiastočne uvoľnení fundus žalúdka ponad telo žalúdka smerom k pečeni. Týmto manévrom sa nám otvorí dostatočne veľký priestor na vypreparovanie ľavého krus v retrogastrickej časti – vo väčšine prípadov až po spojenie s pravým krus. Mnohokrát sa podarí vytvoriť „okienko“ už z ľavej strany. Skontrolujeme možné zdroje krvácania a potom nasleduje tvorba „ okienka „ v retrogastrickom priestore tak, aby bolo možné „prevliecť“ fundoplikačnú manžetu. Okienko si vytvoríme najlepšie tupou disekciou pomocou nožníc HS, pričom oblasť kardie dvíhame podsunutím Duvalových klieští ventrálnym smerom. Vytvoríme dostatočne veľké okienko ( tak veľké, aby neškrtilo manžetu ). Potom nasleduje vytvorenie hiatoplastiky. Hiatoplastiku šijeme vždy dvoma stehmi Ethibond na ski – ihle 2/0, pomocou Z-stehu. Ak je hiátus širší, použijeme prípadne viac Ethibond stehov. Hiatoplastika nesmie byť tesná, avšak na druhej strane nesmie umožniť prekĺznutie manžety do mediastina. Toto si overíme vsunutím Babkockových klieští medzi pažerák a hiatoplastiku do mediastina. Potom cez okienko prevlečieme vypreparovanú časť fundu žalúdka ( pozor na slezinu ), ktorú uchopíme pomocou 5mm držiaka. Vyskúšame voľnosť pripravovanej manžety, ktorá musí po prevlečení zostať voľne na pravej strane pri pravom krus, bez samovoľnej retrakcie – tzv. floppy manžeta. Pomocou 5mm graspera a Babkockových klieští môžeme vyskúšať tzv. „clearing shoe fenomen“ – voľný pohyb tvorenej manžety poza kardiu žalúdka ako pri čistení topánok. Potom šijeme 360 stupňovú fundoplikáciu podľa Nissen – Rossettiho. Používame pritom šicí materiál od firmy Ethicon na ski – ihle, a to Ethibond 2/0 alebo 3/0 v dĺžke 20 cm. Šijeme pomocou dvoch ihelcov, obojručne a viažeme a uzlíme intrakorporálne. Viažeme dva uzly na jednu stranu a jeden kontrauzol na druhú stranu. Na vytvorenie fundoplikačnej manžety použijeme Ethibond – pričom do seromuskulárneho stehu zaberáme prednú stenu fundu žalúdka z ľavej strany, potom zachytávame prednú stenu pažeráka na laterálnej strane vpravo ( aby sme sa aspoň teoreticky vyhli prednému nervus vagus ) a nakoniec na pravej strane pacienta zachytíme sermuskulárne stenu prevlečenej časti fundu žalúdka. Ďaľšie dva stehy sa snažíme umiestniť buď nad prvý steh alebo nad a pod prvý steh tak, aby manžeta mala šírku približne 2-4 cm a nebola ani voľná ani príliš úzka. Celú manžetu šijeme na hrubej nazogastrickej sonde – 32-36 Ch. Manžeta nesmie byť voľná, ani tesná, čo po každom doviazanom stehu a  nakoniec po došití celej manžety odskúšame pomocou Babkockových alebo Duvalových klieští, ktoré sa dajú zasunúť pod fundoplikačnú manžetu medzi manžetu a pažerák pri zavedenej NG-sonde. Po kontrole hemostázy nasleduje, ak je nutný po nejakom krvácaní, výplach mediastina.

V prípade operácie bez HS celú preparáciu robíme pomocou elektrokoagulačného háčika a všetky väčšie cievy klipujeme a prerušujeme buď nožnicami alebo háčikom. Okrem toho je možné preparovať pomocou nožníc napojených na elektrokoaguláciu.

Operáciu končíme výplachom subfrenického priestoru a prípadným zavedením Redonovho drénu. Anesteziológ extrahuje nazogastrickú sondu. Extrahujeme inštrumenty a trokary, exsuflujeme CO2, suturujeme jedným stehom fasciu v oblasti linea alba. Vypláchneme rany a suturujeme kožu.

Literatúra

V knihe – Praktická miniinvazívna chirurgia, Marko a spol., Marko, 2001

Laparoskopická fundoplikácia - postup v obrázkovej forme