Enteroskopia ( endoskopické vyšetrenie tenkého čreva )
Ivan Bunganič
Úvod
Endoskopické vyšetrenie tenkého čreva alebo enteroskopiu, je možné rozdeliť na endoskopické vyšetrenie duodéna – prvej časti tenkého čreva po Treitzovo ligamentum, ktoré je súčasťou ezofagogastroduodenoskópia ( EGD) a na vlastnú enteroskopiu t.j. vyšetrenie jejúna a ilea.
Vďaka dostatočnému počtu endoskopov aj endoskopických pracovísk na Slovensku, je EGD pravdepodobne najčastejšie indikovaná endoskopia, a tým je duodenoskopia- vyšetrenie prvej časti tenkého čreva, rutinným vyšetrením.
Medzi vlastné enteroskopie by sme mohli zaradiť, „push“ enteroskopiu a peroperačnú enteroskopiu. Kapsulovú endoskópiu, ktorá sa často v súvislosti s vyšetrením tenkého čreva spomína, považujeme za metódu stojacu samostatne, bez korelátu s ostatnými endoskopickými metódami. Nazývame ju aj „fyziologická“ endoskopia. (Viď aj kapitola Kapsulová endoskopia).
Sondová enteroskopia, ktorá sa na Slovensku nevykonáva, je na ústupe a jej využívanie v terajšej podobe je v budúcnosti otázne.
Z novších metód treba spomenúť tzv. „double balloon“ („push and pull“) enteroskopiu, ktorá využíva na prográdny pohyb endoskopu striedavé nafukovanie balónika enteroskopu a balónika „overtube“.
Prístrojové vybavenie
Prístrojovým vybavením je vlastne videosúprava so špecializovaným a pre enteroskopiu adaptovaným enteroskopom. Enteroskopy s vláknitou optikou sa už pre rutinné použitie nevyrábajú. Súčasťou vybavenia je tzv. „overtube“, čo je pomocná trubica, ktorú je podobne ako na iných endoskopoch možné navliecť na endoskop, pred jeho použitím. Slúži k zamedzenie nadmerného ohýbania endoskopu. Väčšina pracovísk ju nepoužíva alebo používa málo. Novšie sa užíva ako pomoc pri prográdnom pohybe enteroskopu pri tzv. „duoble balloon“ enteroskopii. Ostatné vybavenie ako sú akcesória, odsávačka, chirurgická jednotka a p., sú identické a kompatibilné s ostatnými videozostavami na vyšetrenia tráviaceho traktu. Výhodou videosúprav je pomerne jednoduchá inštalácia záznamových zariadení nutných k ukladaniu obrazových aj textových súborov z jednotlivých vyšetrení.
Endoskopická miestnosť a personál
Endoskopická miestnosť (sála), je vlastne účelovo adaptovaný priestor pre endoskopickú diagnostiku a terapiu. Sála musí byť priestranná a s možnosťou zatemnenia aj cieleného osvetlenia, dostatočným počtom nezávislých elektrických zásuviek, podľa možností s dobrým a správnym vetraním. Je to priestor so značným nahromadením ľudských aj technických zdrojov a je výhodné ak funkčne naväzuje na rtg vyšetrovne, lôžkovú časť, sklady a čistiace miestnosti. Na vyšetrení sa podieľajú 1-3 lekári, 2 sestry a pomocný personál.
„Push“ enteroskopia.
Snaha o rutinnú endoskopiu tenkého čreva sa datuje do prvej polovice 70-tých rokov kedy sa objavili prvé enteroskopy s vláknitou optikou. Zavedenie videoenteroskopov v začiatku 90tých rokov túto snahu dovŕšilo a umožnilo skutočné praktické využitie tejto techniky v gastroenterologickej praxi. Na Slovensku sa prvé enteroskopie spájajú s menom Doc. MUDr. Martina Huorku, CSc.
Enteroskopia naväzuje na vyšetrenia prvého sledu ako sú ezofagogastroduodenoskopia, kolonoskopia, rtg enteroklýza. Výnimkou je akútne krvácanie do tráviacého traktu, u ktorého môže byť aj metódou voľby.
„Push enteroskopia“ nám umožňuje vyšetriť oblasť tenkého čreva 60 – 130cm za Treitzovo ligametum. Jej výhodou je pomerne krátka doba vyšetrenia (do 45 minút), možnosť odoberania biopsií, možnosť súčasnej endoskopickej liečby a kapacita vyšetrenia je pre viacerých pacientov / 1 pracovná smena. Relatívnou nevýhodou je dĺžka prístroja, ktorá neumožňuje pri používanej technike prezretie celého tenkého čreva. „Push“ enteroskopia je tak vlastne metódou na vyšetrenie horného GITu včítane jejúna. Je diagnostickou aj terapeutickou metódou. Pri vyšetrení sa prístroj zavádza hlavne tlakom, motilita čreva má pomocnú úlohu..
Sondová enteroskopia má zasa výhodu v možnosti prezretia takmer celého tenkého čreva (dĺžka sondy je až 400cm). K nevýhodám sondovej enteroskopie patrí: dlhá doba vyšetrenia, nemožnosť odberu materiálu a súčasnej terapie. Pri vyšetrení sa využíva aj motilita čreva. Na Slovensku sa nevykonáva.
Špecifické indikácie, náročnosť enteroskopie a vyššia cena, viedli k sústredeniu týchto vyšetrení do enteroskopických centier. Na Slovensku sú dve pracoviská ( Bratislava, Prešov ).
Indikácie enteroskopického vyšetrenia :
a) diagnostické
1. Ložiskové a zápalové ochorenia tenkého čreva
2. Akútne aj chronické krvácanie do tráviaceho traktu
3. Malabsorpčné stavy nejasnej príčiny
4. Chronická hnačka
5. Anémia zo straty železa
6. Rtg podozrivý nález (v zmysle dilatácie alebo obštrukcie priesvitu čreva)
7. Celiakia
8. Bolesti brucha nejasnej príčiny
b) terapeutické
1. Zástava krvácania
2. Polypektómia
3. Odstránenie cudzích telies (plastové stenty)
4. Balónové dilatácie stenóz
5. Umiestnenie jejunálnej sondy
6. Aplikácia laseru
Kontraindikácie enteroskopického vyšetrenia:
1. Nesúhlas alebo nespolupráca pacienta
2. Náhla príhoda brušná
3. Akútny infarkt myokardu do 3 mesiacov od vzniku
4. Obehovo nestabilný pacient
Opatrnosť je nutná pri:
5. Aneuryzme brušnej aorty
6. Koagulopatii
7. Pacientoch s chlopňovými chybami
8. ICHS so sklonom k arytmiám
Komplikácie enteroskopie
1. všeobecné
- spojené s premedikáciou :
excitovanosť po benzodiazepínoch, tras, nepokoj po spazmolytikách
- kardiorespiračné – spojené s premedikáciou (hypoxia)
- dráždenie vágu (dysrytmie)
- ARSD – pri aspirácii žalúdočného obsahu
- infekčné
2. spojené s konkrétnym endoskopickým výkonom :
- perforácia
- krvácanie (často pri odber histologického materiálu)
- komplikácie zo zavedenia „overtube“ – najmä pri divertikuloch pažeráka, masívnych várixoch, stenóze pažeráka a pyloru.
- komplikácie spojené s terapeutickým výkonom.
Postup pri vyšetrení :
„Push“ enteroskopia.
Postup pri enteroskopii je podobný ako pri ostatných endoskopiách v tráviacom trakte. Pred vlastným zavedením prístroja predchádza poučenie – rozhovor s pacientom, informovaný súhlas – aj písomný, kontrola jeho pripravenosti na vyšetrenie, premedikácia, ak je potrebná a lokálna anestézia. Pred začiatkom vyšetrenia si prichystáme pomôcky na spracovanie odoberaného materiálu. Na premedikáciu používame Diazepam 0,5- 1,0 ml i.v., Buscolysín 1 amp. i.v. a Torecan 1 amp. i.v. Pri nutnosti hlbšej sedácie je vhodná pomoc anesteziológa.
V niektorých vytypovaných prípadoch je potrebná pulzná oxymetria. Jedná sa o starších, rizikových pacientov, o pacientov s kardiálnou a respiračnou nedostatočnosťou, tam kde predpokladáme dlhší výkon.
U imunosuprimovaných a kachektických pacientov, u pacientov s vrodenými srdcovými chybami, a po náhrade chlopní, je potrebná aj antibiotická profylaxia. (viď nižšie).
Pacient je po premedikácii v polohe na ľavom boku, a po štandardnom zavedení enteroskopu do D1-duodéna sa otočí na brucho. To umožní hladký prechod do D3 – duodéna a proximálneho jejúna. Ďalej postupujeme kombináciou insuflácie s odsávaním vzduchu a zasúvania - vytiahnutia enteroskopu, podľa možnosti čo najhlbšie. „Overtube“ na našom pracovisku nepoužívame. Prípadnú vytvorenú kľučku, či oblúk v žalúdku, je možné vyrovnať ako pri ERCP alebo kolonoskopii – fixáciou s následným povytiahnutím prístroja von. Niekedy je nutné vyčkať na spontánnu peristaltiku čreva.
V priebehu vyšetrenia odoberáme štandardne z duodéna a jejúna biopsie na histológiu a histochémiu v závislosti od konkrétnych nálezov. Sledujeme vitálne funkcie pacienta. Po ukončení vyšetrenia a vyňatí prístroja pacienta sledujeme 2-3 hodiny v dennom stacionári, s ponechaním prístupu do žilného obehu. V deň vyšetrenia zakazujeme fyzickú námahu.
Najčastejšie nálezy.
Celiakia.
Jedná sa o charakteristický enteroskopický nález v tenkom čreve. V duodéne je sliznica atrofická edematózna, vytvára nodulárny povrch. (obr.1.). V typickom prípade v jejúne nájdeme príznak „mozaiky“. (viď obr.2.). Sliznica býva bledá, mozaikovite políčkovaná (5), presvitá cievna kresba, reliéf klkov nie je viditeľný.
Krvácanie do tenkého čreva.
Enteroskopický obraz pri krvácaní je závislý od nájdenej príčiny. Môže sa jednať o arteriovenóznu malformáciu, varixy, vredy, krvácajúci polyp alebo nádor(9,10). Krvácanie sa čo do intenzity klasifikuje ako v hornom GITe podľa Forresta. Časté je krvácanie po antiflogistikách, jatrogénne pacient môže krvácať po polypektómii, po biopsii a podobne (obr. 3.)
Benígne nádory.
Z benígnych nádorov nájdeme najčastejšie polypy, ktoré sú zápalové alebo adenomatózne a výrazne sa neodlišujú od polypov v kolóne (obr.4.).
Malígne nádory.
Malígne nádory tenkého čreva sú pomerne vzácne, ich obraz je typický ako ho poznáme z hrubého čreva. Nachádzame stenózu priesvitu rozličnej svetlosti alebo aj črevo uzavreté tumoróznu masou krehkého krvácavého tkaniva (obr.5.). Niekedy môžeme nájsť len diskrétne zmeny sliznice, alebo ulcerácie.
Zápaly.
Crohnova choroba.
Crohnova choroba sa často vyskytuje segmentálne v terminálnom ileu ale sporadicky nájdeme vred aj v oblasti horného GITu alebo jejúna (obr.6.).
Erozívna jejunitída.
Zápal jejúna často uniká našej pozornosti pretože zdroj krvácania hľadáme v dosahu rutinnej endoskopie to znamená po oblasť papilla maior alebo dolný uhol duodéna. Typický zápal opuch a ulcerácie nájdeme najmä po dlhodobej liečbe antiflogistikami aj v proximálnom jejúne (obr.7.).
Peroperačná ( intraoperačná ) enteroskopia .
Ide o peroperačné vyšetrenie tenkého čreva, t. j. buď peroperačnou GFS, kedy vyšetríme duodénum, prípadne až proximálne jejúnum (za palpačnej asistencie operatéra), alebo ide o vyšetrenie tenkého čreva pomocou gastroskopu, kolonoskopu alebo entreoskopu, pričom v tomto prípade použijeme na zavedenie endoskopu do lúmenu čreva enterotómiu. Rovnako je možné peroperačne vyšetriť terminálne ileum retrográdne- kolonoskopom. Peroperačnú enteroskopiu používame hlavne u krvácajúcich pacientov, ktorí mali vo väčšine prípadov komplexné predoperačné vyšetrenie GIT-u (GFS, kolonoskopia, RTG pasáž, USG, CT, prípadne angiografiu). Využitie môže mať aj pri ileóznych stavoch na dôkladné odsatie a výplach tenkého čreva. Peroperačnú enteroskopiu použijeme v podstate len pri klasickej operácii. Endoskop je potrebné v tomto prípade mať vysterilizovaný v endoskopickej práčke.
„Double- balloon“ („push and pull“) enteroskopia
V snahe o kompletné vyšetrenie tenkého čreva vznikla metodika vyšetrenia s použitím dvoch balónikov, umiestnených na enteroskope a „over tube“. Tento typ enteroskopu má vonkajší diameter 8,5mm, a pracovnú dĺžku 200cm. Striedaním nafukovania a vypustenia balónikov a ťahom doprava pri nafúknutí oboch balónikov, sa zlepšuje prográdny pohyb prístroja a vyrovnávanie kľučiek jejúna a ilea, kým prístroj nedosiahne cékum. Rovnako je možné vyšetriť tenké črevo retrográdne kolonoskopom. Úvodne zobrazovacie štúdie naznačujú možný algoritmus, v ktorom video kapsula by mohla byť vyhľadávacím vyšetrením, nasledovaná „double- balloon“ endoskopiou. Vyšetrenie je v štádiu overovania a jeho diagnostický a terapeutický prínos je predmetom medzinárodných štúdii niekoľkých európskych centier.
Antibiotická profylaxia pri enteroskópii.
V gastrointestenálnej endoskopii je antimikrobiálna profylaxia indikovaná iba u rizikových skupín chorých, u ktorých sú narušené mechanizmy / acidita a gastroduodenálna motilita / inhibujúce rast baktérií v žalúdku a duodéne. Všeobecne rizikovou skupinou sú pacienti s malignitou žalúdka a chorí s krvácajúcim vredom, chorí dlhodobo užívajúci blokátory H2 receptorov, PPI, chorí, ktorí majú žalúdkový by-pass a perkutánnu endoskopickú gastrostómiu.
Inštrumentálne (endoskopické) vyšetrenia hornej časti GIT, vrátane enteroskopie, majú incidenciu bakteriémie 11% a antimikrobiálna profylaxia je zriedkavo indikovaná. U rizikových pacientov bola indikovaná skôr pri intraoperačnej enteroskopii, spojenej s viacnásobnou polypektómiou.
Hlavné infekčné patogény sú streptokoky, laktobacily, difteroidy, gramnegatívne črevné baktérie /E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp./a orálne anaeróby.
Pri výkonoch v proximálnej časti tenkého čreva sa u rizikových pacientov odporúčajú cefazolín /+ nitroimidazol/ event. amoxycilín + klavulanát príp. ampicilín + sulbaktam.
V peroperačnej enteroskopii je vhodný cefoxitín /1 g.i.v.-2 g.i.v./ event. amoxicilín + klavulanát /1,2 g -2,4 g/, resp. ampicilín + sulbaktam /2,75 g/. Cefoxitín má výhodu spomedzi cefalosporínov 2.generácie v dobrej aktivite voči Bacteroides fragilis . Všeobecne sa v antibioprofylaxii odporúčajú z cefalosporínov cefazolín, cefoxitín, cefamandol, ceftriaxon a cefotaxím.
Doba podania a spôsob aplikácie majú zodpovedať požiadavke tak, aby už na začiatku výkonu bola vytvorená baktericídna plazmatická a tkanivová koncentrácia antibiotika. To je možné najoptimálnejšie docieliť intravenóznym podaním počas prípravy na vyšetrenie, t.j. 35-40 min pred vyšetrením. Cieľom ATB profylaxie je pokrytie obdobia endoskopického výkonu a bezprostrednej fázy / lag-phase / po výkone, cca do troch hodín po ukončení. Je dokázané, že vo väčšine prípadov sa dosiahne rovnaké zníženie percenta infekcií jednorazovým profylaktickým podaním antibiotika. Protrahované podávanie zvyšuje riziko tak, že negatívne účinky profylaxie prevládnu nad jej prínosom.
Záver.
Enteroskopické vyšetrenie sa krok za krokom dostáva do povedomia lekárskej odbornej verejnosti a tenké črevo prestáva byť neznámym kontinentom. Vo vybraných indikáciách prispieva k diagnostike chorôb predtým diagnostikovaných málo alebo vôbec. Prináša aj možnosti miniinvazívnej liečby. Spolupráca endoskopistu a operatéra z hľadiska najmä peroperačnej diagnostiky a terapie by mala byť užšia ako doteraz. Ideálny by bol vznik stabilných tímov, kde sú úlohy dlhodobo rozdelené a každý pozná svoje miesto. Na pomoc prichádza aj digitálny záznam endoskopických vyšetrení, kedy jedna fotografia povie chirurgovi často viacej ako sebedokonalejší popis. Obrazové záznamy majú aj nemalý forenzný význam. Tak či onak enteroskopia je realitou a v diagnostických algoritmoch je potrebné s endoskopickým vyšetrením tenkého čreva rátať.
