Čistenie, dezinfekcia a dekontaminácia endoskopu.
Bunganič
Čistenie enteroskopu je obdobou čistenia aj ostatných endoskopických zariadení používaných na gastroenterologických aj chirurgických pracoviskách.
Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky, Hlavný hygienik, podľa §19 písm. h) a i) zákona NS SR č.277/1994 Z.z. o ochrane zdravia ľudí v znení zákona NR č. 290/1996 Z.z. na predchádzanie vzniku, šírenia a na obmedzenie výskytu prenosných ochorení vydal 1.7.2000 s platnosťou od 1. 9. 2000, „ Odborné usmernenie na vykonávanie dekontaminácie endoskopov“ , v ktorej podľa veľkosti rizika prenosu infekcie delí endoskopy na dve kategórie :
I. kategória :
Endoskopy a endoskopické príslušenstvo, ktoré porušujú integritu koža a slizníc, alebo sa zavádzajú do sterilných dutín. Sem sa zaradzujú laparoskopia, perkutánna transhepatálna cholangioskopia, mediastinoskopia, torakoskopia, pelviskopia, amnioskopia, artroskopia, a p.
Pri týchto metódach sa používajú len sterilné endoskopy a sterilné (jednorázové) endoskopické pomôcky.
II. kategória :
Endoskopy a endoskopické akcesoria, ktoré sa dostanú do kontaktu s mukóznymi membránami, t.j. všetky základné aj ostatné vyšetrovacie metódy v gastroenterologii :
Základné :
Ezofagoastroduodenoskopia, kolonoskopia, proktoskopia, rektoskopia, sigmoidoskopia, enteroskopia.
Ostatné :
ERCP a asociované postupy.
Do II. kategórie patria aj iné odbornosti ako sú hysteroskopia, bronchoskopia, rhino- laryngoskopia.
Po vykonaní endoskopického vyšetrenia endoskopom z II. kategórie je treba previesť :
- Mechanickú očistu endoskopu
- Dezinfekciu endoskopu
- Mechanickú očistu a dezinfekciu akcesórii
• Mechanická očista endoskopu
Mechanická očista endoskopov použitých na diagnostickú a terapeutickú gastrointestinálnu endoskopiu sa vykonáva vždy následne po vyšetrení a je nutná aj pred dezinfekciou v automatických či poloautomatických dezinfektoroch. Nedá sa zatiaľ ničím nahradiť. Väčšina súkromných gastroenterológov používa prístroje s vláknitou optikou – fibroskopy, ale objavujú sa už aj videosúpravy, a tu sú v čistení a dezinfekcii drobné odlišnosti, na ktoré v texte upozorňujeme.
Pracovný postup :
- Hneď po skončení vyšetrenia tubus otrieme mulom alebo gázou navlhčenou v roztoku enzymatického detergentu (ďalej len detergent).
- Vypneme zdroj insuflácie vzduchu a svetelný zdroj.
- Po odpojení zo zdroja sa snímeme bioptickú čiapočku a stlačením nasávacieho ventilu preplachovej súpravy preplachujeme detergentom bioptický aj pracovný kanál, každý minimálne 15 sekúnd. U videoendoskopov po ukončení vyšetrenia pred odpojením od zdroja, pomocou ventilov vysušíme bioptický aj pracovný kanál, nasadíme chránič proti vlhkosti a preplachujeme detergentom kanály prístroja minimálne 15 sekúnd.
- Prevedieme skúšku tesnosti.
- Rozobratý endoskop ( u videoendoskopov vždy s chráničom proti vlhkosti ) sa čistí pod hladinou detergentu v nádobe na čistenie. V ideálnom prípade je na čistenie určená čistiaca miestnosť s dvojdresom pre určeným hornú a zvlášť pre dolnú endoskopiu, kde je súčasne po ukončení mechanickej očisty, zabezpečené vypustenie detergentu a oplachovanie endoskopu a akcesorií pitnou vodou.
Podrobnosti :
V nádobe na čistenie ( umývacom drese ) pod hladinou detergentu sa distálny koniec očistí jemnou kefkou. Osobitnú starostlivosť je treba venovať výstupnej tryske voda/ vzduch a mostíku/ zdviháku u duodenoskopov ( ERCP). Inštrumentálny kanál sa čistí opakovaným minimálne trojnásobným prečistením kefkou, ktorá sa pri každom vysunutí z distálneho konca očistí v roztoku detergentu jemnou kefkou, až kým nie je čistá. Potom sa špeciálnou kefkou čistí sací kanálik minimálne trojnásobným prečistením cez sací otvor a vsuvnú rúrku tak, aby sa vždy vysunula z distálneho konca, kde sa očistí v detergente. Podobne sa kefkou minimálne tri razy prejde zo sacieho otvoru cez univerzálnu šnúru endoskopu napojenú cez konektor k odsávačke, až kým sa kefka nevysunie zo sacieho konektora, kde sa očistí v detergente. Takto mechanicky očistený, opláchnutý a osušený endoskop je pripravený na dezinfekciu. U videoendoskopov je postup obdobný ale vždy s nasadeným chráničom proti vlhkosti.
2. Dezinfekcia endoskopov II. kategórie
Dezinfekcia flexibilných endoskopov a videoendoskopov je možná manuálne za pomoci preplachovej súpravy, ktorý je súčasťou vybavenia endoskopu, ďalej manuálnym, poloautomatickým alebo automatickým dezinfektorom. Dezinfekcia sa prevádza vždy po manuálnom očistení endoskopu.
Pracovný postup :
- Dezinfikuje sa endoskop manuálne očistený, osušený a vyhovujúci pri skúške tesnosti ( viď bod 1.)
- Dezinfekcia sa vykoná úplným ponorením endoskopu a z neho odmontovaných súčiastok do 2% roztoku aktivovaného glutaraldehydu, alebo prípravku s adekvátnym mikrobicídnym spektrom minimálne na 15 minút, v prípade podozrenia na mykobakteriovú infekciu, sa tento čas predlžuje až na 60 minút. U videoendoskopov vždy s nasadeným chráničom proti vlhkosti.
- Po uplynuté expozičnej doby sa endoskop a rozobraté súčasti opláchnu čistou, najlepšie tečúcou vodou ( kvalita pitnej vody), a osušia sa.
Podrobnosti :
Kanáliky endoskopu sa minimálne päť razy prepláchnu dezinfekčným prípravkom, potom sa ním kanáliky naplnia tak, aby vnútri nevznikli vzduchové bubliny a celý prístroj sa ponorí do roztoku. Videoendoskopy sa nesmú ponoriť bez ochranného krytu proti vlhkosti. Po ponorení celého prístroja zapíname časový spínač hodín (timer) na potrebný expozičný čas. Po ukončená dezinfekcie prístroj a súčasti opláchneme, osušíme stlačeným vzduchom a prepláchneme kanáliky 70% etylalkoholom, a znova osušíme. Dezinfikovaný a osušený endoskop sa odkladá do upravenej prachotesnej skrine. (obr. 1) Videoendoskopy vyžadujú o jeden záves viac ( obr. 2).
Dezinfekcia týmto spôsobom umožní použitie endoskopu do 12 hodín, po tejto dobe je treba postup dezinfekcie opakovať. Mechanické čistenie v tomto prípade nie je potrebné.
3. Mechanické čistenie a dezinfekcia endoskopických akcessorií.
Pod pojmom endoskopické akcessoria máme na mysli príslušenstvo ktoré sa používa pri endoskopickej diagnostike a liečbe- bioptické kliešte, injektory, polypektomické slučky, atď.- a nie je jednorazovým materiálom. Opakovane používané sú najmä kovové časti, ktoré sa pomerne dobre mechanicky čistia a dezinfikujú. Platí pre ne postup ako pre súčastí endoskopov.
Čistenie ultrazvukom :
Špecifikom pre kovové endoskopické akcesóriá je, že aj pri dôslednom mechanickom čistení a dezinfekcii, sa po opakovanom použití v drobných záhyboch týchto mikronástrojov, zachytávajú drobné zvyšky tkaniva. Preto je nutné minimálne raz denne využívať ultrazvukové čistenie.
Pracovný postup :
Očistené akcesoria sa uložia v špeciálnom košíku do vodného kúpeľa v ultrazvukovej čističke, ktorá sa uzavrie a spustí do prevádzky na 15 minút. Na bežnú prevádzku plne dostačuje čistička s objemom 4 litre ( obr. 3). Po ukončení ultrazvukového čistenia nasleduje dezinfekcia ako je uvedená vyššie pre endoskopy a ich súčasti.
Čistenie, dezinfekcia a dekontaminácia endoskopov používaných na gastroenterologických pracoviskách.
II. časť, Európska únia
Náš vstup do Európskej únie je realitou a realitou je aj voľný pohyb lekárov na pôde únie. Pre gastroenterológa to znamená, že sa ocitne v situácii, kedy musí ovládať „kuchyňu“ endoskopie aj v zahraničí a vedieť ju skontrolovať na ktoromkoľvek pracovisku.
K tomu slúžia Smernice ESGE ( Európska spoločnosť pre gastrointestinálnu endoskopiu) z roku 1997.
Z nich vyberám :
- Smernice ESGE k čisteniu a dezinfenkcii
- Smernice ESGE k regenerácii príslušenstva v digestívnej endoskopii
- Smernice ESGE k prevencii endoskopického prenosu hepatitídy C a doplnky k Creutzfeld- Jakobovej chorobe
1 . Čistenie, sterilizácia, dezinfekcia.
Doporučenia ESGE sa v čistení, sterilizácii ani dezinfekcii sa neodlišujú od doporučení platných na Slovensku ako sme ich uviedli v prvej časti.
Riziká pre endoskopický personál :
Významnú úlohu má ochrana voči priamemu kontaktu s endoskopom a jeho príslušenstvom. Rukavice sú neodmysliteľné, za dôležité možno považovať tvárové masky a zástery na ochranu pred telesnými tekutinami. Pri výkonoch je vhodné používať operačné prádlo. Čistenie s dezinfekcia sa kvôli odvetrávaniu chemických výparov vykonávajú v špeciálnych, dobre vetraných miestnostiach. Dezinfekčné nádoby majú byť podľa možnosti uzavreté.
2. Smernice ESGE k regenerácii príslušenstva v digestívnej endoskopii
Cieľom týchto smerníc ESGE je zaviesť systém štandardných postupov na regeneráciu obnoviteľných zariadení pred každou jednotlivou procedúrou, či už vykonávanou v nemocniciach, súkromných klinikách alebo lekárskych vyšetrovniach. Regeneráciou tu rozumieme procedúry potrebné k obnove použiteľnosti jednotlivých zariadení.
Pacientom, ktorí sa podrobujú digestívnej endoskopii, sa majú dostávať vyšetrovacie a terapeutické služby bez rizika prenosu infekcie alebo iných vedľajších účinkov, ktoré by mohli vzniknúť v dôsledku neprimerane alebo nedostatočne regenerovaného endoskopického zariadenia.
Klasifikácia endoskopického príslušenstva na účel regenerácie :
Riziko kontaminácie sa mení v závislosti na type vyšetrenia. Európska gastroenterologická spoločnosť odporúča tieto procedúry :
Gastrointestinálne procedúry : kdekoľvek je možné, použité zariadenie má byť sterilné, či ide o jednorázový materiál alebo o zariadenie na opakované použitie, ktoré je možné autoklávovať ( biopticke klieštiky, polypektomické slučky). Ak sterilizácia nie je technicky možná, zariadenie má prejsť vysokoúrovňovou dezinfekciou.
Žlčnikové a pankreatické procedúry : všetko použité príslušenstvo má byť sterilné. Zariadenia na opakované použitie má byť autoklávovateľné. Použitie regenerovaných ( t.j. dezinfikovaných ) balónov môže prinášať zvýšené riziko kontaminácie žlčovodov, vývodov pankreasu, alebo oboch.
Injekčné ihly, injektory, mukosektomické sety : sa majú používať len jednorázovo, prípadne kovové časti autoklavovať.
Protézy, stenty : sa majú používať podľa doporučenie výrobcu.
Skladovanie :
Sterilné zariadenia je potrebné skladovať v individuálnych obaloch. Všetko neautoklavovateľné príslušenstvo sa má regenerovať tesne pred použitím vysokoúrovňovou dezinfekciou.
Infekcie spojené s endoskopiou
Kontaminovaným zariadením sa mikroorganizmy môžu šíriť a prenášať z pacienta na pacienta alebo na členov pracovného tímu. Pri endoskopii boli už takto prenesené bakteriálne a vírusové kmene ako Salmonela, Pseudomonas, vírus hepatitídy B, C. Pacienti s imunodeficitnými syndrómami, ťažkou neutropéniou a pacienti s imunosupresívnou liečbou alebo umelými srdcovými chlopňami podliehajú zvyšenému riziku endoskopického prenosu infekcie. Pacientom, ktorí sú nosičmi klinicky latentných infekcii ( infekčné hepatitídy, HIV, tuberkulóza, salmonelózy, Helicobacter pylori), nemusí byť ich stav známy, a tak je treba podľa toho postupovať pri každom pacientovi.
Definície a pojmy :
Endoskopické príslušenstvo : všetky nástroje a zariadenia používané v súčinnosti s endoskopom na diagnostiku a liečbu s výnimkou periférnych zariadení.
Čistenie : znamená odstránenie krvi a výlučkov z endoskopu a príslušenstva
Sterilizácia : je postup, ktorým sa zariadenie zbavuje mikroorganizmov a bakteriálnych spór
Dezinfekcia : znamená usmrtenie väčšiny mikroorganizmov vrátane patogénov.
Vysoká úroveň dezinfekcie : je usmrtenie všetkých vegetatívnych mikroorganizmov s väčšiny spór.
Zariadenia na jedno použitie : dodávané výrobcom zabalené a sterilné s vyznačenou expiráciou. Otvára sa bezprostredne pred použitím, a potom podlieha príslušnému režimu odstránenia zdravotného odpadu, podobne ako ihly a striekačky. Opakované použitie týchto zariadení je vylúčené, za čo zodpovedá používateľ.
Zariadenia na opakované použitie : sú prispôsobené na sterilizáciu pri teplote a čase, ktoré udáva výrobca, pri technickej prekážke sterilizácie je potrebná vysoká úroveň dezinfekcie.
3. Smernice ESGE k prevencii endoskopického prenosu hepatitídy C a doplnky k Creutzfeld-Jakobovej chorobe.
Hepatitída typu C a endoskopia
Všetký endoskopické procedúry sú spojené s rizikom šírenia rôznych mikroorganizmov z pacienta na pacienta, alebo z infikovaných pacientov na členov obslužného personálu. V svetle publikácii, ktoré sa dotýkajú potenciálneho nebezpečia prenosu hepatitídy typu C pri endoskopii ESGE nadobudla presvedčenie, že dodržiavaním uvádzaných opatrení sa účinne predíde prenosu hepatitídy C. (Tieto opatrenie súčasne platia aj pre hepatitídu B).
Je potrebné prísne dodržiavať následujúce kroky :
Endoskopy :
ESGE doporučuje použitie automatických práčiek alebo manuálnu procedúru. Obom predchádza mechanické očistenie prístrojov aj príslušenstva. Pre manuálnu procedúru platí:
Čistenie
Mechanické očistenie endoskopu vrátane prečistenia kanálikov kefkou. Prepláchnutie každého kanálika roztokom detergentu a omytie všetkých častí endoskopu. Opláchnutie všetkých kanálikov prestrieknutím vodou a následne vzduchom.
Dezinfekcia
Prístroj úplne ponoriť do 2% roztoku aktivovaného glutaraldehydu alebo iného chemického dezinfekčného roztoku s rovnakou účinnosťou na najmenej 10 minút. Všetky kanáliky sa musia naplniť dezinfekčným roztokom.
Opláchnutie
Opláchnutie prístroja zvonku aj zvnútra vodou ( kvalita pitnej vody) až do odstránenia akýchkoľvek stôp dezinfekčného prostriedku.
Sušenie
Vysušiť vonkajšie povrchy endoskopu a každý kanálik prefúknuť vzduchom.
Príslušenstvo :
Pre regeneráciu príslušenstva platia procedúry ako sú uvedené vyššie ( viď str. 1.)
Creutzfeldt- Jakobova choroba a endoskopia :
Creutzfeld- Jakobová choroba patrí medzi prionové choroby. O prionoch ako nosičoch infekcie je známe málo. Potvrdil sa prenos choroby pri pacientoch liečených parenterálne. Prenos orálnou cestou je zriedkavý. Priony pravdepodobne nie sú prítomné v gastrointestinálnom trakte a ani v krvi.
Detekcia prionov je obtiažna a takisto ich odstránenie z endoskopu. Pokusy o ich odstránenie pomocou chemických alebo tepelných metód vedú k zničeniu endoskopu. V zmysle toho je potrebné uvážiť indikáciu endoskopie u pacientov so známym ochorením. Ak bol endoskop použitý na vyšetrenie pacienta mal by sa buď zničiť alebo bezpečne uložiť na vyšetrenie ďalších pacientov s touto chorobou.
Indikácie pre endoskopiu :
Creutzfeldt-Jakobova choroba je rýchlo prebiehajúce fatálne ochorenie, a tak je endoskopia u postihnutých pacientov indikovaná najmä pri :
- náhlej totálnej dysfágii- napríklad cudzie teleso v táviacom trakte- nutná extrakcia
- život ohrozujúcom krvácaní do horného alebo dolného gastrointestinálneho traktu- je potrebná hemostáza
- akútna cholangitída a akútna biliárna pankreatitída so sepsou- je nutná dekompresia
Uloženie videoendoskopu v endoskopickej skrini
