Laparoskopické adrenalektómie
Úvod
Rozvoj súčasnej medicíny je obrovský a tiež chirurgia prekonáva zásadné zmeny vo svojej každodennej praxi. Pred 15 rokmi sa začala nová éra chirurgie – miniinvazívna chirurgia. Po prvých úspechoch s laparoskopickými operáciami žlčníka a slepého čreva, sa pozornosť chirurgov obrátila na všetky ostatné typy chirurgických operácií. Rozbehli sa operácie prietrží, operácie v oblasti pažerákového hiátu ( hiatoplastiky a fundoplikácie, kardiomyotómie ), operácie solídnych orgánov ( splenektómie, adrenalektómie ), hrudné torakoskopické operácie. Okrem týchto operácií sa v súčasnosti po ukončení viacerých multicentrických štúdií zaradili do zoznamu miniinvazívnych operácií aj onkochirurgické operácie na hrubom čreve a žalúdku. Vo svete sú aj ojedinelé chirurgické pracoviská, ktoré majú do svojho repertoáru zaradené miniinvazívne operácie pankreasu, pečene, pažeráka, endoskopické operácie štítnej žľazy a prištítnych teliesok, …
V miniinvazívnej chirurgii sú operácie delené podľa stupňa náročnosti a laparoskopické adrenalektómie patria do III. stupňa náročnosti – patria medzi „advanced laparoscopic procedures“, pokročilé laparoskopické operácie. Laparoskopické adrenalektómie sú zaradené v rámci laparoskopie medzi pokročilé laparoskopické operácie. Nejde o finančnú náročnosť, ide o operačnú náročnosť vzhľadom na uloženie nadobličiek v retroperitoneu, ich „krátke“ cievne zásobenie a blízky vzťah k veľkým „rizikovým“ cievam / vpravo ide o vena cava inferior a renálne cievy a vľavo ide o aortu a tiež renálne cievy /. Okrem toho je tento výkon náročný aj pre vzťah k okolitým orgánom – pečeň, dvanástnik vpravo a lienálna flexura, slezina a žalúdok vľavo.
Napriek tomu je laparoskopická adrenalektómia bezpečná a efektívna metóda liečby pri väčšine ochorení nadobličky, vhodných na chirurgické riešenie.
Laparoskopická adrenalektómia bola prvýkrát popísaná v roku 1992 Gagnerom a spol. ( 1 ). Foxius a spol. ( 3 ) popisujú prípad pacientky s primárnym aldosteronizmom, s malým nádorom pravej nadobličky, kde sa nepredpokladala malignita, avšak nadoblička bola histologicky s malignou zložkou. Lucas a spol. ( 4 ) vo svojej práci popisujú výhodu možnosti použitia ultrasonografie pri laparoskopickej adrenalektómii, hlavne pri ľavostrannej, kde pomôže pri lokalizácii nadobličky – hlavne u obéznych pacientov a pri lokalizácii nadobličkovej vény, čím umožní jej priamu disekciu a ligáciu. Schell a spol. ( 5 ) porovnávajú výhody laparoskopickej adrenalektómie oproti klasickej v zmysle orálneho príjmu, nezávislej aktivity, doby hospitalizácie a celkovej ceny operácie so záverom, že laparoskopická metóda má jasné výhody oproti klasickej u všetkých pacientov s benígnymi nádormi nadobličky. Signifikantne dlhší operačný čas pri laparoskopickej adrenalektómii oproti klasickej operácii je otázkou skúseností ( 6 ). Mobius a spol. ( 6 ) nezistili signifikantný rozdiel medzi laparoskopickou a klasickou operáciou v oblasti kardiovaskulárnej instability pri adrenalektómii pre feochromocytóm. Autori favorizujú laparoskopickú s benígnymi nádormi nadobličky do veľkosti 6-8 cm. Ligáciu a prerušenie hlavných ciev nadobličky je možné vykonať buď pomocou harmonického skalpela, alebo pomocou klipov alebo kombináciou obidvoch metód. Pietrabisa a spol. ( 7 ) vo svojej práci prezentujú súbor 14 pacientov, pričom na ligáciu použili metódu extrakorporálnej ligácie ako prevenciu krvácania počas adrenalektómie z dôvodu možného skĺznutia klipu z hlavných ciev nadobličky. Operačný čas podľa nich u laparoskopického postupu je dlhší ako pri klasickom spôsobe, avšak do popredia vystupujú výhody laparoskopie. Pujol a spol. ( 8 ) popisujú v článku svoje skúsenosti s laparoskopickou adrenalektómiou u 30 pacientov, pričom konverziu vykonali dvakrát, operačný čas bol 75-240 minút a priemerná veľkosť nadobličky bola 6,1 cm ( 4-9 cm ). Len jedenkrát použili retroperitoneálny prístup, a len raz išlo o malignitu – metastázu. Všetky ostatné indikácie boli benígne lézie nadobličiek. Valeri a spol. ( 10 ) naproti tomu vykonali laparoskopické adrenalektómie u pacientov s primárnym nádorom pľúc a s MTS do nadobličiek, bez iných MTS v ďalších lokalizáciách, s dobrým výsledkom. Mirallié a spol. ( 11 ) píšu o adrenalektómiách u 6 detí vo veku 2-16 rokov, s priemernou veľkosťou tumoru 4 cm, pričom histologicky išlo o neuroblastómy a feochromocytómy. Boli potrebné dve konverzie, bez morbidity, s priemernou dobou hospitalizácie 6 dní. Edwin a spol. ( 12 ) sa dostali už až k jednodňovej chirurgii pri adrenalektómiách za určitých podmienok ohľadom optimálnej anestézie. Referujú o 13 pacientoch, kde nešlo o feochromocytómy. Operácie boli vykonané transabdominálne, pacienti boli prepustení po 3-6 hodinách po operácii a boli kontrolovaní – kontaktovaní telefonicky večer a ráno po operácii. Nebola potrebná rehospitalizácia. Vyplýva z toho, že pri dobrej – optimálnej anestézii a skúsenom operačnom tíme je možné robiť aj jednoďnovú chirurgiu pri adrenalektómiách. Väčšina autorov ( 13, 14 ) operuje transperitoneálnym prístupom, iní preferujú retroperitoneálny prístup ( 15 ), pretože nemusia mobilizovať orgány v dutine brušnej. Laparoskopická adrenalektómia je náročná pre riziko masívneho krvácania. Paradoxne technicky náročná laparoskopická operrácia nie je náročná finančne.
Indikácie k laparoskopickej adrenalektómii
Vo väčšine prípadov indikuje operáciu endokrinológ. Ide väčšinou o benígne nádory, incidentalómy, prípadne aj malígne nádorové procesy – bez prerastania do okolia.
Indikácie na laparoskopickú adrenalektómiu sú nasledovné :
- jednoznačne benígne lézie nadobličky – cysty, adenómy / hormonálne aktívne aj inaktívne – s Connovým syndrómom, feochromocytómy, Cushingov syndróm. /
- hyperplázie nadobličky pri dokázanej hormonálnej aktivite / najlepšie podľa samplingu nadobličkových vén /
- incidentalómy / podľa svetovej literatúry aj náhodne zistené ložiskové lézie veľkosti nad 1,5-2 cm v priemere sú indikované na adrenalektómiu, pretože s veľkosťou stúpa výrazne riziko vzniku malignity /. Menšie ložiská je nutné pravidelne sledovať a pri zväčšovaní sa TU lézie je to tiež indikácia na adrenalektómiu.
- diskutabilná a diskutovaná je otázka laparoskopickej adrenalektómie pri malignite – či už primárnej alebo MTS procese – tu sa názory líšia, ale sú autori, ktorí vykonávajú laparoskopické adrenalektómie aj pri malignite / diskusia je podobná ako pri malígnych ochoreniach hrubého čreva, žalúdka, pažeráka a iných častí tráviaceho traktu, kde posledné štúdie sú zaverované v prospech laparoskopických operácií aj pri malignite /
Kontraindikácie k laparoskopickej adrenalektómii
Kontraindikáciami sú všeobecné kontraindikácie ku laparoskopii v zmysle závažných porúch KVS systému s nemožnosťou vytvoriť pneumoperitoneum a veľkosť nadobličky – relatívna kontraindikácia je veľká veľkosť nadobličky – nad 7-8 cm ( 6 ), alebo rozsiahla invazívna malignita ( 2 ). Veľkosť lézie nadobličky indikovaná na adrenalektómiu však závisí hlavne od skúseností operatéra ( je možné bezpečne vykonať adrenalektómiu aj pri veľkosti lézie aj cez 10 cm ).
Výhody laparoskopie :
Ide o všeobecne známe výhody laparoskopických operácií :
- výrazný kozmetický efekt – 3-4 rany veľkosti 0,5-1,5 cm
- rýchla mobilizácia pacienta po operácii – v podstate v deň operácie
- krátka hospitalizácia – podľa typu lézie / adenóm, hyperplázia alebo incidentalóm / – priemerne 2-4 dni, podľa niektorých autorov dokonca aj do 24 hodín. Naproti tomu pacienti s feochromocytómom majú o niečo dlhšiu hospitalizáciu ( podľa stabilizácie krvného tlaku )
- rýchla obnova pasáže – 1-2 dni
- krátka pooperačná rekonvalescencia – krátka PN – 7-10 dní
Nevýhody laparoskopie :
Pre pacienta v podstate neexistuje nevýhoda laparoskopie, pokiaľ nie je kontraindikácia ku vytvoreniu pneumoperitonea.
Vyšetrenia potrebné pred laparoskopickou adrenalektómiou :
1, Endokrinologické – endokrinológ pacienta sleduje, podľa klinického, laboratórneho vyšetrenia a ostatných vyšetrovacích metóda pacienta indikuje na operačné riešenie a pooperačne pacienta ďalej sleduje
2, Zobrazovacie vyšetrovacie metódy :
- CT – lokalizácia, veľkosť a tvar lézie, vzťah k okolitým štruktúram,
- USG – súbežná cholecystolitiáza ?, kompletné vyšetrenie dutiny brušnej
- MR vyšetrenie – môže pomôcť pri odlíšení benígnej lézie od malígnej
- Sampling z nadobličkových vén pri hyperplázii – vyšetrenie, resp. lateralizácia hormonálnej aktivity
- samozrejme interné predoperačné vyšetrenie, prípadne diabetologické vyšetrenie, chirurgické predoperačné vyšetrenie, a nakoniec anesteziologické vyšetrenie ( hlavne u pacientov s feochromocytómom ).
Príklady CT vyšetrenia rôznych pacientov s léziami nadobličiek :
Obr.1 Ložisková lézia pravej nadobličky Obr. 2 Ložisková lézia pravej nadobličky
Obr. 3 Pheochromocytóm ľavej nadobličky Obr. 4 Fibrolipóm pravej nadobličky – priemer 10cm
Základné inštrumentárium potrebné na vykonanie laparoskopickej adrenalektómie
K vykonaniu laparoskopickej adrenalektómie je potrebný základný chirurgický laparoskopický operačný set a niekoľko bežne dostupných špeciálnych inštrumentov ( napr. harmonický skalpel na preparáciu a endovrecko na extrakciu preparátu z dutiny brušnej ).
Operačná technika pri laparoskopickej adrenalektómii :
Používané sú dva prístupy : a, transperitoneálny / cez dutinu brušnú /
b, extraperitoneálny / z lumbálnej oblasti bez otvorenia dutiny brušnej /
Polohy pri operácii môžu byť nasledovné : / podľa preferencie operatéra /
a, poloha na chrbte
b, semilaterálna poloha – 45 st. uhol
c, laterálna poloha – pacient je na boku
Počet a umiestnenie troakarov pri laparoskopickej adrenalektómii môže byť rôzny – podľa zvyklosti chirurgického pracoviska, podľa skúsenosti operatéra ( 3-5 troakarov ) a v neposlednom rade podľa konštitúcie pacienta.
Obr. 5 Umiestnenie a veľkosť trokarov Obr. 6 Umiestnenie trokarov pri ľavostrannej
pri pravostrannej adrenalektómii adrenalektómii
Uvedené pozície trokarov sú v prípade semilaterálnej polohy pacienta, pričom operatér stojí medzi nohami pacienta.
Obr. 7 Umiestnenie troakarov na OP sále Obr. 8 Rany týždeň po operácii
Obr. 9 Rany mesiac po adrenalektómii s nálezom
10 cm fibrolipómu
Na porovnanie uvádzame doporučené typy kožných incízií pri klasických operáciách :
Obr. 10 a 11 Kožné rezy pri klasických operáciách
Postup operácie pri laparoskopickej adrenalektómii :
Pacienti sú operovaní v celkovej anestézii. Prví pacienti boli na našej klinike operovaní v polohe na boku ( 9 ), neskôr v polohe na chrbte, v semilaterálnej polohe na pravom alebo ľavom boku – kontralaterálne ku strane adrenalektómie. Na našej klinike sme zatiaľ operovali len transperitoneálne buď v polohe na chrbte alebo v semilaterálnej až laterálnej polohe. Mnohí autori popisujú extraperitoneálny – retroperitoneálny prístup. Pri obojstrannej adrenalektómii sa doporučuje transabdominálny – transperitoneálny prístup, ktorý je doporučený takisto pri nádoroch väčších ako 5-6 cm. Spočiatku sme používali 5 trokarov, t. č. už len 4 trokary – viď obr. č. 5 a 6. Pri adrenalektómii je potrebné použiť jeden 10/11 mm trokar pre optiku, jeden 5 mm trokar pre držiak, jeden 5mm alebo 10/11 mm pre Babcockové kliešte a jeden 11-12 mm pre harmonický skalpel a potom pre endovrecko.
Operatér má pri nami používanej transperitoneálnej metóde viacero možností polohy pacienta počas operácie :
1, v polohe na chrbte
2, v semilaterálnej polohe na boku
3, v laterálnej polohe na boku
V prvom a v druhom prípade operatér stojí medzi dolnými končatinami pacienta, v treťom prípade stojí operatér po pravej alebo ľavej strane pacienta – kontralaterálne ku strane adrenalektómie. Prvý asistent – kameraman stojí po pravej alebo po ľavej strane pacienta a druhý asistent stojí na druhej strane pacienta.
Operáciu začíname asi 2,5 cm pozdĺžnym kožným rezom v strednej línii, tesne nad umbilikom. Potom zavádzame Veresovu ihlu a nasleduje insuflácia CO2, t. j. vytvorenie pneumoperitonea, pričom pacient musí byť dokonale relaxovaný a musíme sledovať prietoky a tlaky v dutine brušnej. Potom zavádzame prvý port – port „naslepo“, len podľa citu operatéra. Následne zavádzame optiku a kontrolujeme orgány v dutine brušnej – najskôr pod portom a potom ostatné orgány. Všetky ostatné porty zavádzame pod kontrolou zraku.
Operačný postup pri pravostrannej adrenalektómii
Pri pravostrannej adrenalektómii máme pacienta v semilaterálnej polohe vľavo. Najprv vykonáme revíziu orgánov dutiny brušnej. Najlepšia je preparácia počas celej operácie harmonickým skalpelom, ktorý významne urýchľuje a uľahčuje celú operáciu. Retraktorom elevujeme hepar, uvoľníme prípadné adhézie v oblasti žlčníka, prerušíme laterálny záves pravého laloka pečene tak, aby sme mali dobrý prístup vysoko subhepatálne v laterálnej oblasti. Po identifikácii obličky hľadáme jej horný okraj, kde medzi horným okrajom obličky a hranou pečene sa nachádza nadoblička. Tu pomocou harmonického skalpela otvoríme retroperitoneum pozdĺž hrany heparu od žlčníka až laterálne k brušnej stene. Potom natupo aj naostro pomocou harmonického skalpela preparujeme nad horným okrajom obličky, kde identifikujeme tkanivo nadobličky aj s tumorom. Po identifikácii začíname preparáciu v oblasti dolného pólu nadobličky tupou disekciou pomocou graspera ( doporučuje sa použitie tampónu namočeného v Adrenaline ) a pomocou harmonického skalpela. Cievne štruktúry prerušujeme buď po zaklipovaní nožnicami, alebo len pomocou harmonického skalpela. Hlavné cievne štruktúry by však mali byť zaklipované a až potom prerušené – či už nožnicami alebo pomocou HS. V podstate celú nadobličku aj s nádorom možeme takýmto spôsobom bezpečne odpreparovať od okolitých štruktúr. Pri pravostrannej adrenalektómii je potrebné dávať pozor na vena cava inferior do ktorej ústi vena suprarenalis, pričom jej priebeh môže byť veľmi krátky a pri nepozornej preparácii môžeme jatrogénne otvoriť vena cava inferior. Po kompletnom odpreparovaní nadobličky s nádorom kontrolujeme hemostázu, opakovane vyplachujeme lôžko po nadobličke. Ak nenachádzame žiadne krvácanie, potom vkladáme do dutiny brušnej endovrecko cez umbilikálny port a po jeho rozvinutí vkladáme nadobličku s nádorom do endovrecka a extrahujeme z dutiny brušnej – cez umbilkálnu incíziu.
Operačný postup pri ľavostrannej adrenalektómii
Pacient je uložený v semilaterálnej polohe na pravom boku. Porty zavádzame v zrkadlovom obraze vľavo ako pri pravostrannej adrenalektómii.
Na začiatku operácie potrebujeme pomocou harmonického skalpela alebo elektrokoagulačného háčika uvoľniť lienálnu flexuru, uvoľniť fixáciu dolného pólu sleziny a retraktorom elevovať slezinu so žalúdkom orálnym smerom tak, aby sme mali prístup k nadobličke. Potom identifikujeme obličku a mediálne od horného pólu obličky hľadáme nadobličku. Tu je dôležité dávať pozor na chvost pankreasu, pretože je veľmi ľahké zameniť si nadobličku s chvostom pankreasu. Preparácia musí byť jemnejšia, aby nevznikla pooperačná pankreatitída z manipulácie s pankreasom. Celý ďalší postup je rovnaký ako pri pravostrannej adrenalektómii.
Operácia v obidvoch prípadoch končí kontrolou hemostázy a zavedením Redonovho drénu do subfrénia.
V klasickej chirurgii nadobličiek sa traduje názor, že náročnejšia je pravostranná adrenalektómia pre krátku nadobličkovú vénu, ( cca do 1 cm ), ktorá ústi do vena cava inferior, kde je veľké riziko poškodenia vena cava inferior. Naopak pri laparoskopickej adrenalektómii je môj subjektívny názor, že jednoduchšia je pravostranná adrenalektómia, pretože pri ľavostrannej laparoskopickej adrenalektómii je mnohokrát problematická identifikácia samotnej nadobličky a jej odlíšenie od perirenálneho tuku a od chvosta pankreasu. Okrem toho lokalizácia nadobličky vľavo je komplikovaná prítomnosťou lienálnej flexury, dolného pólu sleziny, aorty.
Laparoskopická adrenalektómia – postup v obrázkovej forme
