Laparoskopia & Endoskopia

Laparoskopická hernioplastika

Marko, Molnár

Úvod

Je to len niečo vyše sto rokov, keď Bassini publikoval svoj novátorský prístup k operáciám hernie. Bol propagátorom anatomickej rekonštrukcie zadnej steny, čo sa čoskoro stalo zlatým štandardom, s ktorým sa porovnávali ostatné plastiky. Napriek veľkému množstvu modifikácií sa percento recidív hernií podarilo znížiť len na úroveň 10%. V druhej polovici dvadsiateho storočia časť chirurgov sústredila svoju pozornosť na redukciu napätia sutúry tkanív, ktoré sa vytvára pri konvenčných operáciách. Začiatkom sedemdesiatych rokov Read ( 19 ) demonštroval, že je to práve slabosť kolagénu, ktorá je v značnej miere zodpovedná za neúspech všetkých plastík inguinálneho kanála a doporučil preštudovať možnosti použitia prostetických materiálov. V tom istom čase Usher ( 20 ) zaviedol radikálne novú plastiku aplikáciou polypropylénovej sieťky. V 80. rokoch Lichtenstein ( 21 ) napriek skepticizmu svojich kolegov zdôrazňoval dôležitosť aplikácie polypropylénovej siete ako prostriedku na zníženie tenzie a zaviedol princíp “tension-free repair”. Výsledky jeho prác ukázali, že táto metodika je nielen bezpečná, ale aj efektívna najmä v jednoduchosti výkonu, tolerancii pacientmi ale najmä v podobe zníženia percenta recidív na menej ako 1%. Ďaľším krokom bola aplikácia sieťky zo zadného prístupu pri zachovaní tension-free zásady, ako to vo svojich prácach propagoval Stoppa ( 22 ). Nástup endoskopickej techniky ďalej rozšíril operačnú techniku inguinálnych hernií. Už v roku 1989 urobil Dulucq prvú totálnu extraperitoneálnu operáciu inguinálnej hernie ( TEP ) a po prvý krát to publikoval v roku 1991 ( 1 ).Prakticky súbežne s ním metodiku vypracoval aj McKernan a svoje výsledky publikoval v roku 1993 ( 1 ). Prvú laparoskopickú transperitoneálnu operáciu inguinálnej hernie ( TAPP ) urobil v roku 1990 Schultz ( 2 ). Laparoskopia dala operáciám hernie nový rozmer. Pri laparoskopii sa podarilo skĺbiť všetky pozitívne trendy, ktoré chirurgovia získali pri klasických operáciách a to prístup k myopektineálnemu otvoru zo zadného prístupu a dodržanie tension-free zásady ošetrenia a všetky výhody laparoskopického operovania ako sú menšia pooperačná bolestivosť vyplývajúca z absencie kožnej incízie, znížené požiadavky na pooperačnú analgéziu, skrátená rekonvalescencia a rýchlejší návrat do každodennej fyzicky náročnej aktivity ( 4, 8, 10, 16, 17, 18 ). Transabdominálny prístup dovoľuje aj peroperačné posúdenie kontralaterálnej strany, kde až 11.2% hernií nie je predoperačne diagnostikovaných pri bežnom klinickom vyšetrení ( 5 ) a umožňuje tak pri jednom výkone ošetriť obe strany. V súčasnosti sa prakticky používajú obe techniky ako TEP tak aj TAPP podľa preferencie pracoviska. TAPP býva kritizované, že sú pri nej orgány dutiny brušnej vystavené potencionálnym komplikáciám, akými sú poranenia čriev a adhézie čriev k implantovanému prostetickému materiálu, čo sa však minimalizuje dôkladnou sutúrou peritonea. Ďaľšou je nutnosť fixácie sieťky svorkami alebo špirálovitými spinkami do periostu a brušnej steny, následkom čoho vznikajú neuralgie. Pri TEP zostáva dutina brušná intaktná, pretože celý zákrok sa realizuje preperitoneálne, a nevyžaduje fixáciu sieťky. Zhodnotením výsledkov multicentrickej štúdie porovnávajúcej TAPP vs TEP ( 12 ) totálna extraperitoneálna plastika umožňovala rýchlejší návrat do normálnej aktivity, mala kratšiu práceneschopnosť, menej komplikácií, menší výskyt recidív a menej poškodení nervov. Pokiaľ ide o recidívy tieto sa po laparoskopicky operovaných herniách vyskytujú najčastejšie v prvom roku po operácii ( 12 ) a bývajú spôsobené dislokáciou sieťky, zatiaľčo po klasickej operácii sa v prevažnej miere vyskytujú po prvom roku. Najčastejšími príčinami recidív pri laparoskopickej operácii sú použitie malej sieťky, a to najmä pri TAPP, lebo tu je niekedy ťažšie vytvoriť priestor pre dostatočne veľkú sieťku, pri TEP je to nesprávne lokalizovaná sieťka. Predpokladom správnej techniky je preto použitie dostatočne veľkej sieťky, ktorá presahuje myopectineálny otvor najmenej o 2 cm po celom obvode u fixovanej a najmenej 3 cm u nefixovanej. Sieťka má mať veľkosť minimálne 10 x 15 cm ( 7, 13 ). Laparoskopická inguinálna hernioplastika je ideálna metóda na ošetrenie recidivujúcich hernií ( 8, 13 ) a s úspechom je použiteľná aj pri skrotálnej hernii ( 4 ). Aeberhard vo svojej multicentrickej štúdii ( 12 ) zahrňujúcej 1605 výkonv TaPP a TEP zistili recidívu hernie po roku sledovania u 1.3% pacientov. Presnejšie vyhodnotenie percenta recidív však bude možné až po dlhšej dobe sledovania. Laparoskopická inguinálna hernioplastika je vhodná aj na ambulantné použitie v rámci “day-care surgery” ( 10 ). Pri zhodnotení celkových nákladov na samotný výkon pri TEP sa cena extraperitoneálnej herniorhafie pri použití resterilizovateľných nástrojov vyrovná štandardnej Lichtensteinovej operácii ( 3 ). Okrem uvedených metód je aj snaha o minimalizovanie operačného času ako to popisuje Czudek a spol. ( 23 ) pri IPOM – metóde. Ide o intraperitoneálnu onlay-mesh metódu, kde použili nový druh sieťky, pri použití ktorej nie je nutná sutura peritonea, pretože sieťka je impregnovaná silikonom a nespôsobuje zrasty črevných kľučiek so sieťkou. Laparoskopická inguinálna hernioplastika predstavuje syntézu dlhoročného výskumu v oblasti hľadania optimálnej rekonštrukcie inguinálneho kanála so všetkými výhodami laparoskopického prístupu.

Poznáme teda tri základné techniky laparoskopickej mesh – plastiky :

1. TAPP – transabdominálna preperitoneálna metóda
2. TEP – totálne extraperitoneálna metóda
3. IPOM – Intraperitoneal Onlay Mesh – metóda intraperitoneálne položenej sieťky

Indikácie k laparoskopickej hernioplastike

1. inguinálne aj femorálne hernie. Zriedkavejšie rôzne typy hernií brušnej steny
2. recidivujúce aj primárne hernie
3. voľne reponibilné, podľa skúsenosti operatéra aj inkarcerované hernie

Kontraindikácie k laparoskopickej hernioplastike

Všeobecné základné kontraindikácie k laparoskopickej operácii. Ďalej je relatívnou kontraindikáciou inkarcerácia, zápalové zmeny v dutine brušnej – riziko infekcie sieťky, pacient s ascitom – sieťa sa nefixuje – „pláva“ v ascite.

Základné inštrumentárium

K vykonaniu laparoskopickej mesh plastike je potrebný základný laparoskopický set, dva ihelce, sieťka, herniový stapler ( napr. EMS stapler a Prolenová sieťka – Johnson&Johnson ).

Doporučené inštrumentárium

Harmonický skalpel, inak žiadne špeciálne inštrumenty

Metóda a postup

Na našom pracovisku vykonávame laparoskopickú hernioplastiku od roku 1998. Všetkých pacientov sme dosiaľ operovali TAPP metódou. Pacient je operovaný v celkovej anestézii, v hlbokej relaxácii, v polohe na chrbte. Operatér stojí kontralaterálne k hernii – ak je hernia vpravo, operatér stojí po ľavom boku pacienta a naopak. Asistent – kameraman stojí na opačnej strane ako operatér. Pri hernioplastike je možné použiť ako elektrokoagulačný háčik, tak laparoskopické nožnice napojené na elektrokoaguláciu. Okrem toho môžeme použiť 10mm harmonické nožnice, 5mm harmonické nožnice alebo 10mm harmonický koagulačný háčik. Na našom pracovisku pracujeme s Prolenovou sieťkou a na jej fixáciu používame hernia stapler EMS.

Používame 3 trokary. Veľkosť a umiestnenie trokarov môže byť rôznorodé. Je možné použiť 5mm alebo 3mm optiku a teda supraumbilikálne môže byť 5mm alebo 3mm trokar. Jeden z portov by mal byť 11mm – na lepšie vloženie sieťky do dutiny brušnej. Tretí port môže byť 5mm alebo tiež 3mm.

Základné umiestnenie trokarov zobrazuje nasledovná schéma :

Obr. 3 a 4 Zábery z operačnej sály – umiestnenie portov pri hernii

Štandardne zavádzame supraumbilkálny port ( 3 alebo 5mm ), potom buď obidva ďalšie porty na strane operatéra – kontralaterálne k hernii, alebo jeden v úrovni umbilika v pravom mezogastriu a druhý v úrovni umbilika v ľavom mezogastriu.

Operáciu začíname polcentimetrovým kožným rezom v strednej línii, tesne nad umbilikom, bez vypreparovania si fascie – kožu dvíhame po stranách incízie. Potom zavádzame Veresovu ihlu a po jej vniknutí do dutiny brušnej robíme skúšku pomocou aspirácie do striekačky, pomocou vstrieknutia fyziologického roztoku do dutiny brušnej a pozorovaním voľného pádu kvapky do ihly. Nasleduje insuflácia CO2, vytvorenie pneumoperitonea na 12 torrov, pričom pacient musí byť dokonale relaxovaný a musíme sledovať prietoky a tlaky v dutine brušnej.

Nasleduje zavedenie portov :

Port č. 1. – 5mm alebo 3mm kovový trokar. Potom nasleduje zavedenie laparoskopickej kamery s optikou a revízia orgánov dutiny brušnej. Okrem portu pre optiku s kamerou, zavádzame už pod kontrolou zraku – optiky ďaľšie porty. Port č. 2. – 5mm alebo 3mm kovový trokar na strane operatéra v mezo- až hypogastriu čo najlaterálnejšie – približne 5 cm nad spina iliaca a port č. 3. – 10/11mm trokar v úrovni umbilika na strane operatéra, približne v medioklavikulárnej čiare. V porte č. 1. máme prakticky počas celej operácie kameru s optikou. V porte č. 3. máme harmonický inštrument, háčik alebo nožnice a v porte č. 3 máme grasper a pri šití ihelec.

Postup operácie

Po zavedení portov si vizuálne prezrieme celú dutinu brušnú. Kontrolujeme obidve inguinálne oblasti, aby sme neprehliadli bilaterálnu herniu, aj keď klinicky nemusí byť manifestná. Ak je v herniovom vaku obsah, pomocou graspera uchopíme obsah a uvoľníme ho pomocou HS z herniového vaku. Po uvoľnení obsahu alebo ak je herniový vak voľný, uchopíme grasperom peritoneum tesne nad herniovým vakom, mediálne od herniového vaku v oblasti mediálnej pliky. Potom pomocou HS otvárame peritoneum v polohe P1 s frekvenciou F5 oblúkom ponad herniový vak na laterálnu stranu. Otvorenie peritonea musí byť dostatočne veľké, aby sme potom mohli použiť Prolenovú sieťku veľkosti aspoň 7,5 x 15 cm. Po otvorení peritonea kontrolujeme hemostázu a pri krvácaní koagulujeme pomocou HS v polohe P3 s frekvenciou F3. Nasleduje uvoľnenie otvoreného peritonea od preperitoneálneho tuku tak, aby sa vytvoril dostatočne veľký priestor nad aj pod herniovým vakom. Je to veľmi dôležité preto, aby sa nám na konci operácie pri suture peritonea „nezrolovala“ sieťka pre nedostatok miesta. Peritoneum uvoľňujeme hlavne preparáciou natupo. Potom nasleduje uvoľnenie herniového vaku od okolitých štruktúr. Pomocou HS prerušíme svalové vlákna kremasterového svalu. Od spermatických ciev a duktus deferens uvoľňujeme herniový vak pokiaľ možno natupo pomocou ťahu buď dvoch grasperov, alebo graspera a HS. Pri krvácaní koagulujeme pomocou HS v polohe P2 alebo P3 s frekvenciou F3 alebo F5. Ak je herniový vak malý, snažíme sa o uvoľnenie celého vaku. Ak je však herniový vak veľký, alebo ide o skrotálnu herniu, možeme herniový vak prerušiť pomocou HS v polohe P1 alebo P2 s frekvenciou F3. Pozor na krvácanie a na poškodenie – prerušenie spermatického povrazca. Distálnu časť prerušeného herniového vaku necháme vkĺznuť do skróta. Nasleduje kontrola hemostázy. Potom si musíme vypreparovať ukotvenie ligamentum Cooperi na periost mediálne od anulus inguinalis. Vypreparujeme si ho pomocou HS v polohe P1 s frekvenciou F3 alebo F5, v dĺžke asi 2-2,5 cm. Následne vložíme Prolenovú sieťku – u nás s rozmerom 7,5 x 15 cm 11mm trokarom pomocou graspera s redukciou, sieťku rozvinieme a uložíme do preperitoneálneho priestoru tak, aby sme prekryli otvor po hernii a aby sme prekryli aj vypreparované ukotvenie ligamentum Cooperi. Sieťku kladieme v podstate až na mnohokrát viditeľné cievy v oblasti prechodu cez femorálny kanál. Potom pomocou EMS herniového staplera vykonáme najčastejšie „trojbodovú“ fixáciu sieťky. 2x do ligamentum Cooperi v rozpätí asi 1,5-2 cm a tretíkrát do prednej brušnej steny nad otvorom po hernii. V prípade nedostatočnosti samozrejme môžeme použiť viacnásobnú fixáciu. Nasleduje kontrola hemostázy. Ak je herniový vak voľný, môžeme ho použiť pri suture peritonea nad sieťkou. Ak je herniový vak tuhý, deformovaný, môžeme ho resekovať pomocou HS v polohe P1 s frekvenciou F5. Potom nasleduje uzatvorenie peritonea buď pomocou hernia staplera, alebo suturou. Ak peritoneum suturujeme, tak používame pokračujúci steh Vicrylom-loopom 2/0 alebo 3/0 na ski ihle. Pri resekovanom herniovom vaku tento extrahujeme, prípadne vypláchneme a odsajeme oblasť malej panvy a operáciu ukončíme exsufláciou CO2, extrakciou inštrumentov a trokarov. Nasleduje sutura kože.

Pri použití elektrokoagulačného háčika alebo nožníc je postup rovnaký ako pri použití HS. Po otvorení peritonea oblúkom ponad herniový vak v dostatočnej dĺžke, sa snažíme hlavne o tupú preparáciu. Pri krvácaní použijeme buď koaguláciu alebo klipy. Preparácia, uloženie sieťky, jej fixácia a sutura peritonea je rovnaká ako pri použití HS.

Literatúra

V knihe – Praktická miniinvazívna chirurgia, Marko a spol., Marko, 2001

Laparoskopická hernioplastika – postup v obrázkovej forme