Laparoskopia & Endoskopia

Laparoskopická apendektómia

Marko, Molnár

Úvod

Napriek enormnej popularite laparoskopickej chirurgie, je to práve “jednoduchá” apendektómia, ktorá si len ťažko razí miesto do laparoskopického repertoára mnohých chirurgov a doposiaľ sa nestala zlatým štandardom liečby akútnej appendicitídy. V povedomí chirurgov je klasická apendektómia veľmi jednoduchý a krátky výkon s veľmi nízkou morbiditou, krátkou rekonvalescenciou s dobrým kozmetickým výsledkom, pri minimálnych finančných nákladoch. Napriek všetkým vymenovaným výhodám klasického výkonu dokázala laparoskopia svoje výhody a opodstatnenosť aj u apendektómie. Prvú laparoskopickú apendektómiu urobil v roku 1982 Semm s inštrumentáriom, ktoré ďaleko zaostávalo za dnešným štandardom ( 2, 10, 14 ). Bol to však Schreiber, ktorý urobil prvú laparoskopickú appendektómiu z indikácie akútneho zápalu ( 14 ). V počiatočnej fáze si razila cestu najmä diagnostická laparoskopia indikovaná v prípadoch nejasných bolestí v pravom podbrušku, ktorá jednoznačne dokázala svoju výhodu predovšetkým v lepšej prehľadnosti dutiny brušnej pri laparoskopii a tým aj k presnému určeniu diagnózy, čo viedlo jednoznačne k výraznému poklesu negatívnych apendektomií najmä v skupine žien v reprodukčnom veku na úroveň okolo 5% ( 3, 4, 9, 16 ). V priebehu posledných desiatich rokov bolo publikovaných veľké množstvo štúdií porovnávajúcich oba operačné postupy, ktoré ukázali, že laparoskopická apendektómia je sprevádzaná signifikantne nižšou pooperačnou bolestivosťou, s menšou spotrebou analgetík v pooperačnom období, nižším množstvom ranových komplikácií, s kratším časom hospitalizácie a v rýchlejšom návrate k normálnej aktivite ( 1, 2, 5, 13, 15 ). Miernou nevýhodou zostáva jej finančná náročnosť, ktorá sa však pri nutnosti kratšej hospitalizácie takmer prakticky vyrovnáva nákladom pri klasickej operácii. Počet pooperačných vnútrobrušných komplikácií je mierne vyšší u laparoskopickej apendektómie ( 0,8 % vs 0,6% ) ( 1 ), je to však v dôsledku rozšírenia indikácií aj na akútnu gangrenóznu a perforovanú apendicitídu s príznakmi peritonitídy ( 6, 7 ). Jednoznačne pozitívne vyznieva laparoskopická apendektómia pokiaľ ide o neskoré komplikácie. Pooperačné intraabdominálne adhézie vznikajú v len asi u 10% laparoskopicky operovaných pacientov, zatiaľ čo u klasicky operovaných pacientov až v 80%, čoho následkom je aj výrazne nižšie percento ileóznych komplikácií ( 1,5-11% vs 2% ) ( 4 ). Menšia trauma brušnej steny má za následok menší výskyt hernií v rane ako aj bolestivých neuralgií ( 4 ).Technika laparoskopickej apendektomie výchádza prakticky z používania troch trokárov a v uzatváraní pahýľa endoloopom alebo staplerom v indikovaných prípadoch. Použitie techniky jedného trokára umbilikálnym prístupom, ktorú ako prvý u detí popísal v roku 1992 Pelosi a následne u dospelých Begin v roku 1993 má svoje obmedzené indikácie hlavne u detí. Použitie endosáčku sa doporučuje najmä pri náleze suspektného tumoru apendixu, kde druhou možnosťou stále zostáva konverzia ( 17 ) a to najmä pre riziko diseminácie procesu, ale aj pri pokročilejších zápalových zmenách.

Indikácie k laparoskopickej apendektómii

Akútny a chronický zápal slepého čreva.

Kontraindikácie k laparoskopickej apendektómii

Všeobecné základné kontraindikácie k laparoskopickej operácii. Ďalej je kontraindikáciou karcinóm v oblasti apendixu a céka. Relatívnou kontraindikáciou je ťažký pokročilý – gangrenózny zápal, prípadne perforácia s difúznou peritonitídou s nemožnosťou spoľahlivo ošetriť bázu apendixu ( vzhľadom na laparoskopické riešenie perforovaného vredu s difúznou peritonitídou a možnosť použitia endostaplera je táto kontraindikácia na zváženie podľa skúsenosti operatéra ).

Základné inštrumentárium

K vykonaniu laparoskopickej apendektómie je potrebný základný laparoskopický set. Okrem toho sú potrebné endosľučky ( napr. catgutové – EH 4956, Vicrylové – EJ 106, PDS II – MIC 110 G, prolenové – EH 464 G – Ethicon Endo Surgery ). V prípade pokročilého zápalu je potrebný endostapler ( napr. TSB35, TSW35, ATB35, ATW35 od Ethicon Endo Surgery ) a endovrecko ( napr. EP26, EP44 alebo PRO46 od Ethicon Endo Surgery )

Doporučené inštrumentárium

Babkockove alebo Duvalove kliešte na revíziu hrubého a tenkého čreva. V prípade indikácií na operáciu u pacientov s akútnym zápalom apendixu je dobré mať prichystaný endostapler a endovrecko – viď vyššie.

Postup

Môžeme operovať dvoma spôsobmi :

1, v polohe na chrbte v Trendelenburgovej polohe, operatér stojí medzi dolnými končatinami a kameraman po ľavej strane pacienta, t. j. po pravej strane operatéra. Monitor je za hlavou pacienta.

2, v polohe na chrbte, operatér stojí po ľavej strane pacienta a kameraman po pravej strane pacienta. Monitor je pri nohách pacienta po pravej strane pacienta.

Od rutinného zavádzania permanentného močového katétra sme upustili.

Operáciu začíname asi 2,5 cm oblúkovým kožným rezom v strednej línii, tesne nad umbilikom Vypreparujeme si fasciu a zakladáme si dva držacie stehy – ako pri všeobecnom úvodnom postupe operácií. V prípade použitia 5mm optiky a trokaru bez stehov na fasciu, na zdvihnutie kože a fascie použijeme baky.

Používame 3 trokary podľa nasledovnej schémy :

Pri polohe č.1 je zavádzanie portov nasledovné – port č. 1 – 10/11mm trokar pre 10mm optiku, alebo 5,5mm trokar pre 5mm optiku – je dostatočná, pretože apendix extrahujeme cez port č.3. Preto nie je potrebné mať veľký port supraumbilikálne. Potom nasleduje revízia orgánov dutiny brušnej. Okrem portu pre optiku s kamerou, zavádzame už pod kontrolou zraku – optiky, ďaľšie porty. Port č. 2 – 5mm trokar pre grasper v pravom hypogastriu pod úrovňou bikristálnej čiary, asi 2-3 cm nad inguinálnym kanálom – pozor na poranenie epigastrických ciev a prípadné poranenie céka. Port č. 3 – 10/12mm trokar pre elektrokoagulačný háčik alebo harmonický skalpel, prípadne pre endostapler a endovrecko zavádzame v hypogastriu vľavo v rovnakej úrovni ako port č. 2.

Pri polohe č.2 je zavádzanie portov nasledovné – port č. 1 – ako v polohe č.1. Port č. 2 – 10/12mm trokar v mezogastriu vľavo v medioklavikulárnej čiare v úrovni portu č.1. Port č.3 – 5mm trokar na rozhraní mezogastria a hypogastria vľavo laterálne – skoro až v prednej axilárnej čiare.

Dutinu brušnú, prakticky celé tenké aj hrubé črevo revidujeme pomocou Babcockových klieští a graspera. Najprv vykonáme revíziu tenkého čreva, čím tenké črevo v antitrendelenburgovej polohe presunieme postupnou revíziou do epigastria a uvoľníme si tým oblasť malej panvy a céka s apendixom. Potom revidujeme orgány malej panvy – uterus, adnexá a ovária a charakter výpotku v malej panve. Po ukončení revízie minimálnou manipuláciou uchopíme apendix za špičku, prípadne mesoapendix. Pri chronických apendicitídach bývajú v oblasti apendixu zrasty s omentom a fixácia apendixu k laterálnej brušnej stene. Elektrokoagulačným háčikom alebo pomocou HS vykonáme adhesiolýzu a uvoľnenie apendixu. Potom peparujeme apendix a to buď tesne pri stene apendixu oddeľujeme mezoapendix háčikom alebo pomocou HS v polohe P1 s frekvenciou F5, alebo prerušujeme mezoapendix v širšej časti smerom k báze apendixu. Pri použití HS prerušíme mezoapendix aj s artériou apendikularis v polohe P1-2 s frekvenciou F2 až k báze apendixu. V prípade použitia elektrokoagulačného háčika po vypreparovaní arteria appendicularis háčikom, túto ošetríme naložením klipov, medzi ktorými ju pretneme nožnicami. V prípade hrubého, zapáleného, edematózneho mesoapendixu a bázy použíjeme klipov viac. Po preťatí mesoapendixu sa ošetrí báza apendixu, a to buď iba roederovými slučkami ( viď základné inštrumentárium ) ( 2x centrálne, 1x periférne ) alebo kombináciou s klipom ( 2x endo-loop centrálne, 1x klip periférne ). V prípade pokročilého zápalu – flegmonózny alebo gangrenózny zápal apendixu, použijeme endostapler ( napr. viď základné inštrumentárium ). Pomocou endostaplera môžeme ošetriť mezoapendix aj bázu apendixu súčasne, alebo samostatne podľa nálezu – pomocou výmeny náplne do staplera. Použitie endostapleru je samozrejme efektné, rýchle, ale dosť nákladné a malo by byť rezervované pre indikované prípady, v ktorých je jeho použitie nevyhnutné – pokročilé zápalové zmeny apendixu. Po vykonaní apendektómie kontroluejeme hemostázu v oblasti bázy apendixu a po prípadnej adhesiolýze alebo preparácii v oblasti retroperitonea pri retroperitoneálne alebo retrocékalne uloženom apendixe. V prípade krvácania použijeme na hemostázu buď klip alebo HS. Nasleduje výplach malej panvy a paracékalného apendixu. Kľučky tenkého čreva a omentum vrátime do fyziologickej polohy pomocou Babkockových klieští. Apendix po prerušení extrahujeme cez 10-12mm trokar v ľavom hypogastriu – nie cez supraumbilikálnu incíziu. V prípade pokročilejšieho zápalu je výhodnejšia extrakcia v endosáčku, kedy je potrebný 12mm trokar. Podľa nálezu zavádzame prípadne Redonov drén.

Literatúra

V knihe – Praktická miniinvazívna chirurgia, Marko a spol., Marko, 2001

Laparoskopická apendektómia – postup v obrázkovej forme