Laparoskopické operácie

Marko

Koncom minulého storočia sa začali výrazné zmeny v chirurgii. Začala éra miniinvazívnej chirurgie. Prvé miniinvazívne – laparoskopické operácie boli operácie slepého čreva a následne žlčníka. Prvú laparoskopickú apendektómiu urobil v roku 1982 Semm, nasledovalo pomerne dlhé vákuum a od roku 1989 sa začal rozvoj laparoskopie vo svete. Laparoskopická cholecystektómia sa stala významným míľnikom v dejinách chirurgie a jednoznačne zmenila chirurgickú techniku na konci 20 storočia a otvorila cestu k rozvoju najprogresívnejšiemu a najrýchlejšie sa rozvíjajúcemu odboru chirurgie a to miniinvazívnej chirurgii.

Prvú laparoskopickú cholecystektómiu urobil v roku 1987 Philip Mouret, francúzsky chirurg z Lyonu, ktorý to však nikdy nepublikoval. Prvá publikácia o laparoskopickej chirurgii bola zverejnená v roku 1989 a pochádza od autorov Dubois a spol., z Paríža a vzápätí nasledovaná kolektívom autorov Perissat a spol. z Bordeaux. V Spojených štátoch amerických to boli Reddick a Olsen ktorý v tom istom roku publikovali svoje prvé skúsenosti. Laparoskopická chirurgia po počiatočnej nedôvere časti chirurgickej obce si rýchlo po zverejnení prvých štúdií o výhodách metodiky získala veľkú popularitu po celom svete.

Bola to Spoločnosť amerických gastrointestinálnych endoskopujúcich chirurgov ( SAGES ), ktorá ako prvá zareagovala na rýchly trend rozvoja laparoskopie a vydala prvé odporučenia pre chirurgov a zdravotnícke zariadenia ohľadom indikácií, nevyhnutného technického vybavenia a prípravy chirurgov na úspešné zvládnutie novej metodiky. Cushieri z Veľkej Británie bol jedným z najväčších propagátorov diagnostickej laparoskopie v Európe od roku 1978. Už v roku 1988 prezentoval svoje prvé skúsenosti s laparoskopickou cholecystektómiou v experimente na zvieratách a v roku 1991 spolu s Bercim vydal svojú prvú monografiu o laparoskopickej cholecystektómii. Aby bola laparoskopická cholecystektómia akceptovaná vo všeobecnosti za štandardnú metodiku liečby cholecystolitiázy, boli potrebné mnohé kontrolné štúdie, ktoré potvrdili jej jednoznačné výhody v porovnaní s klasickou operáciou. Bolo jednoznačne dokázané, že laparoskopická cholecystektómia je lepšie tolerovaná pacientami čo sa týka hodnotenia pooperačnej bolestivosti, skrátenia pobytu v nemocnici, kratšej pooperačnej práceneschopnosti a k návratu k bežnej aktivite a samozrejme vo vynikajúcom kozmetickom efekte. Postupne so získavaním skúseností, so zdokonaľovaním inštrumentária dochádza aj k znížovaniu percenta komplikácií, čo je samozrejmou daňou každej novej techniky.

Od roku 1991-1992 sa začal prudký rovoj laparoskopickej chirurgie, ktorá sa neskôr začala nazývať miniinvazívna chirurgia, pretože slovo laparoskopia sa používa pri miniinvazívnych operáciách v dutine brušnej. Pri miniinvazívnych operáciách v hrudníku sa hovorí o torakoskopii a okrem toho sa miniinvazívne operácie používajú aj v iných odboroch, kde majú tiež svoje špecifické pomenovanie – napr. artroskopie ( operácie v kĺboch ), SEPS ( špeciálne operácie pri vredoch predkolenia pri žilovej nedostatočnosti ), MIVAT ( minimálne invazívne videoasistované operácie štítnej žľazy alebo prištítnych teliesok ), atď.

Miniinvazívna chirurgia sa vo svete rozšírila do takmer všetkých oblastí chirurgických odborov. Už takmer všetky operácie je možné vykonať aj miniinvazívnym spôsobom. To či môžete takúto operáciu absolvovať aj na Slovensku, závisí od konkrétneho pracoviska aj od konkrétneho operatéra.

Pri miniinvazívnych operáciách sa používa pomerne rozsiahla technická výbava a špeciálne operačné inštrumentárium. Základný rozdiel medzi klasickou a „laparoskopickou” operáciou sú operačné rany. Pri klasickej operácii je operačná raná mnohonásobne väčšia – pri miniinvazívnej operácii sa používa niekoľko malých ( väčšinou 0,5-1 cm veľkých ) rán.

Výhody miniinvazívnych operácií sa dajú zhrnúť nasledovne :

1. menšie operačné rany – kozmetický efekt
2. nižšia pooperačná bolesť
3. skorší nástup peristaltiky po operácii
4. kratšia doba hospitalizácie – od 1 dňa
5. kratšia rekonvalescencia – kratšia doba PN – od 7 dní
6. nižšie riziko pooperačných ranových komplikácií ( hlavne v zmysle infekcií, hernií, … )

Postup pri miniinvazívnej „laparoskopickej” operácii v dutine brušnej :

Pacient je vždy operovaný v celkovej narkóze, na operáciu sa používa špeciálna laparoskopická technika, ktorá umožňuje vizualizáciu dutiny brušnej. Používajú sa špeciálne inštrumenty, ktoré sa zavádzajú cez kovové alebo jednorazové porty do dutiny brušnej. Pri operácii sa používa pneumoperitoneum, ktoré umožňuje oddialenie brušnej steny od ostatných orgánov a tým umožňuje vizualizáciu v dutine brušnej.

U nás je v súčasnosti možné vykonať nasledovné miniinvazívne – „laparoskopické” operácie :

1. laparoskopická cholecystektómia – odstránenie žlčníka
2. laparoskopická apendektómia – odstránenie slepého čreva
3. laparoskopická hernioplastika – laparoskopická operácia pri slabinovom pruhu
4. laparoskopická hiatoplastika a fundoplikácia – pri gastroezofageálnom refluxe resp. pri hiátovej hernii ( pálenie záhy )
5. laparoskopická kardiomyotómia – prerušenie spastického zhrubnutého dolného pažerákového zvierača ( opakhiátovej hernie ).
6. laparoskopická adrenalektómia – odstránenie postihnutej nadobličky ( operáciu indikuje endokrinológ )
7. laparoskopická splenektómia – odstránenie postihnutej sleziny ( operáciu indikuje hematológ )
8. laparoskopické resekcie hrubého čreva – pri nezhubných aj pri zhubných nádorových ochoreniach hrubého čreva
9. laparoskopické resekcie žalúdka – čiastočné resekcie žalúdka pri určitých indikovaných ochoreniach
10. laparoskopické bandáže žalúdka – pri morbídnej obezite ( pacient po absolvovaní potrebných vyšetrení je indikovaný obezitológom )
11. niektoré torakoskopické operácie

Všeobecné indikácie na laparoskopické operácie :

Každý pacient, ktorý je dôkladne vyšetrený a jeho ochorenie spĺňa kritériá na operáciu, sa môže informovať u svojho lekára, resp. u u chirurga na možnosť laparoskopického spôsobu prevedenia operácie pri jeho ochorení. U nás sa vykonávajú všetky vyššie uvedené laparoskopické operácie. U spôsobe operácie – klasickej alebo laparoskopickej sa rozhoduje operatér podľa mnohých kritérií – rozsah a pokročilosť ochorenia, svoje skúsenosti, skúsenosti pracoviska, habitus pacienta, predchádzajúce operácie, atď.

Všeobecné kontraindikácie na laparoskopické operácie :

Relatívna kontraindikácia je vysoký vek pacienta a predchádzajúce operácie v dutine brušnej.

Kontraindikáciou môže byť zlý kardiálny alebo respiračný nález u pacienta – u takýchto pacientov je potrebné kardiologické, prípadne pľúcne vyšetrenie, ECHOKg srdca, spirometria, resp. iné vyšetrenia, ktoré bude vyžadovať kardiológ alebo pľúcny lekár, aby sa mohol vyjadriť ku súčasnému stavu pacienta a jeho vhodnosti na laparoskopickú operáciu.

Veľmi dôležitý je výber operatéra – nie každý operatér vie vykonať všetky typy laparoskopických operácií. Je potrebné vytvoriť centrá, kde sa budú takéto operácie sústredovať.

Žlčníkové kamene je pomerne bežná diagnóza v celej populácii a môžeme sa s ňou stretnúť takmer v každej vekovej kategórii. Pokiaľ sa u pacienta zistia žlčníkové kamene, tzv. cholecystolitiáza, je doporučená operácia, t.j. odstránenie žlčníka aj s kameňmi. Je to dôležitá prevencia možných komplikácií, ktoré pri cholecystolitiáze môžu vzniknúť.

Laparoskopická operácia žlčníka – laparoskopická cholecystektómia

Marko

Anatómia a fyziológia

Žlč preteká žlčovými cestami do dvanástnika – tenkého čreva. Žlčník je „zásobáreň” žlče, ktorá sa používa vyprázdnením žlčníka pri záťaži jedlom. Je uložený pod pravým rebrovým oblúkom, pod pravým lalokom pečene, veľkosti približne 6-7 cm v pozdĺžnom smere, stena má hrúbku do 3 mm.

Ochorenia

1. žlčníkové kamene – cholecystolitiáza ( I., II., III typ )
2. zápal žlčníka – akútny, subakútny a chronický
3. polypy ( výrastky sliznice ) žlčníka
4. nefunkčnosť žlčníka
5. nádor žlčníka – primárny alebo sekundárny

Príznaky

Príznaky postihnutia žlčníka – žlčníkového ochorenia môžu byť rôzne, od neurčitých dyspeptických ťažkostí, po jednoznačné žlčníkové koliky. Pacient môže mať po určitých jedlách ( hlavne po ťažkých mastných alebo údených jedlách, po strukovinách, po cibuli a cesnaku, … ) nafukovanie, bolesť v pravom boku alebo aj smerom do stredu brucha s vyžarovaním do chrbta, pocit na zvracanie, prípadne zvracanie. Okrem toho môže mať bledú, žltkastú stolicu, ktorá môže zapáchať a je „ lepivá”. Pri odchode malých kamienkov, resp. žlčového piesku alebo blata, môže byť prechodný ikterus – „ožltnutie”.

Diagnostika – vyšetrenia

U pacienta s uvedenými príznakmi je potrebné vykonať nasledovné vyšetrenia :

• klinické vyšetrenie u obvodného lekára, resp. u chirurga, prípadne u gastroenterológa
• USG – sonografické vyšetrenie dutiny brušnej
• tzv. vylučovaciu sonografiu – v prípade, že napriek negatívnemu USG nálezu v zmysle cholecystolitiázy pretrvávajú ťažkosti. Pri tomto vyšetrení sa zisťuje tzv. „funkčnosť žlčníka „ pomocou opakovanej sonografie žlčníka nalačno a potom po najedení. Ak sa žlčník vôbec nevyprázdňuje, može ísť o jeho nefunkčnosť.
• laboratórne vyšetrenia – hepatálne testy ( pri iktere )
• vylučovacia scintigrafia – pri nefunkčnom žlčníku
• CT alebo MR vyšetrenie – pri podozrení na nádorové ochorenie
• iné vyšetrenia podľa potreby a uváženia vyšetrujúceho lekára – odborníka ( chirurga, gastroenterológa)

Indikácie na laparoskopickú operáciu žlčníka – laparoskopickú cholecystektómiu

1. Cholecystolithiasis – vrátane žlčového blata a piesku
2. Polypy žlčníka
3. Zápal žlčníka – akútny aj chronický
4. Afunkčný žlčník

Na operáciu je indikovaný každý pacient s nálezom cholecystolitiázy, pretože možné komplikácie vyplývajúce z litiázy pri zablokovaní alebo uvoľnení kameňov ( od hydropsu žlčníka, cez jeho zápal, perforáciu po akútny zápal pankreasu, ikterus – ožltnutie, atď ) môžu byť závažné a ich riešenie môže byť následne výrazne komplikované.

Kontraindikácie k laparoskopickej cholecystektómii

Všeobecné základné kontraindikácie k laparoskopickej operácii. Ďalej je kontraindikáciou karcinóm žlčníka, ťažký zápal žlčníka s nemožnosťou spoľahlivo vypreparovať štruktúry v oblasti Callotovho trojuholníka.

Laparoskopická operácia žlčníka – laparoskopická cholecystektómia, je v súčasnosti tzv. zlatý štandard v operáciách žlčníka. Je možné ju vykonať laparoskopicky z troch alebo štyroch portov, pričom je postup rovnaký ako pri klasickej operácii – ide o odstránenie celého žlčníka aj s jeho obsahom. Rozdiel je v rane – pri laparoskopickej operácii sa celá operácia vykoná z 2-3 asi 1 cm veľkých rezov a jedného 2-2,5 cm rezu nad pupkom, cez ktorý sa žlčník odstráni z dutiny brušnej. Po úspešnej laparoskopickej operácii je výrazne kratšia rekonvalescencia, niektorí pacienti sú schopní opustiť lôžkové zariadenie už po 24 hodinách od operácie. PN môže byť skrátená až na 7-9 dní od operácie.

Samozrejme nie každá operácia ktorá sa začína laparoskopicky, sa vždy aj dokončí laparoskopicky. Niekedy je z rôznych príčim nutné operáciu dokončiť klasickým spôsobom.

Zápal slepého čreva môže byť akútny alebo tzv. chronický ( dlhodobé opakované dráždenie ). Pri chronickom zápale slepého čreva je laparoskopická apendektómia jednoznačne doporučená nielen pre kozmetický efekt, ale aj pre jednoznačne lepšie možnosti revízie dutiny brušnej a malej panvy.

Pri akútnom zápale slepého čreva je už laparoskopická operácia nie vždy možná a závisí od pokročilosti zápalu a tiež od skúsenosti oepratéra.

Laparoskopická operácia slepého čreva – laparoskopická appendektómia

Marko

Anatómia a fyziológia

Slepé črevo – červovitý prívesok ( appendix ), sa nachádza ako slepo ukončený útvar na začiatku hrubého čreva, pričom väčšinou je uložené v pravej bedrovej jame ( zhruba v polovici alebo na rozhraní 2. a 3. tretiny vzdialenosti medzi pupkom a vystupujúcou časťou pravej bedrovej kosti ).

Ochorenia

1. zápal slepého čreva – appendicitída – akútny, subakútny a chronický
2. karcinoid – appendixu

Príznaky

Pri akútnom zápale má pacient bolesť lokalizovanú do tzv. Mc Burneyovho bodu, ktorý sa nachádza zhruba v strede spojnice medzi pupkom a vystupujúcou časťou bedrovej kosti. Okrem toho má subfebrility ( teploty okolo 37,5 st. Celzia ), nútenie na zvracanie, prípadne zvracanie alebo hnačku.

Pri chronickom zápale slepého čreva sú v danej oblasti opakujúce sa bolesti, ktoré nebývajú sprevádzané teplotou, ani hnačkami ani zvracaním. Pri chronickom zápale ide vo väčšine prípadov o tzv. koprolitiázu, t.j. o stolicu, ktorá sa dostala do lumenu slepého čreva a tu „stvrdla” na koprolit. Chronické dráždenie slepého čreva môže byť aj po opakovaných gynekologických zápaloch, kedy môžu vzniknúť zrasty medzi slepým črevom a brušnou stenou, ktoré potom spôsobujú bolesti.

Diagnostika – vyšetrenia

U pacienta s uvedenými príznakmi je potrebné vykonať nasledovné vyšetrenia :

1, pri známkach akútneho zápalu je potrebné okamžité vyšetrenie u chirurga a v prípade potvrdenia akútnej apendicitídy, je potrebná operácia – apendektómia – klasická alebo laparoskopická ( podľa štádia ochorenia )

2, pri opakujúcich sa bolestiach v uvedenej bolasti, ktoré by mohli svedčiť pre chronickú apendicitídu, sú potrebné nasledovné vyšetrenia :

• klinické vyšetrenie u chirurga
• USG – sonografické vyšetrenie dutiny brušnej – so zameraním na slepé črevo
• urologické vyšetrenie – na vylúčenie urologických príčin bolestí
• gynekologické vyšetrenie – na vylúčenie gynekologického pôvodu bolestí
• v prípade nejasností aj neurologické vyšetrenie – určité typy chronických bolestí chrbtice
• v niektorých indikovaných prípadoch CT vyšetrenie malej panvy
• iné vyšetrenia podľa potreby a uváženia vyšetrujúceho lekára

Indikácie na laparoskopickú operáciu slepého čreva – laparoskopickú apendektómiu

Akútny a chronický zápal slepého čreva.

Kontraindikácie k laparoskopickej apendektómii

Všeobecné základné kontraindikácie k laparoskopickej operácii. Ďalej je kontraindikáciou karcinóm v oblasti apendixu a céka. Relatívnou kontraindikáciou je ťažký pokročilý – gangrenózny zápal, prípadne perforácia s difúznou peritonitídou s nemožnosťou spoľahlivo ošetriť bázu apendixu ( vzhľadom na laparoskopické riešenie perforovaného vredu s difúznou peritonitídou a možnosť použitia endostaplera je táto kontraindikácia na zváženie podľa skúsenosti operatéra ).

Laparoskopická operácia slepého čreva – laparoskopická appendektómia, je v súčasnosti realizovateľná podľa skúseností pracoviska a operatéra ( hlavne pri akútnom zápale ). Laparoskopickú apendektómiu môžeme vykonať z 3 portov ( podobne ako pri cholecystektómii ), s umiestnením podľa zvyklostí operatéra. Princíp operácie je rovnaký ako pri klasickej operácii – ide o odstránenie slepého čreva. Po úspešnej laparoskopickej operácii je výrazne kratšia rekonvalescencia, niektorí pacienti sú schopní opustiť lôžkové zariadenie už po 24 hodinách od operácie ( hlavne pri operácii pre chronickú apendicitídu ). PN môže byť skrátená až na 7-9 dní od operácie.

Samozrejme nie každá operácia ktorá sa začína laparoskopicky, sa vždy aj dokončí laparoskopicky. Niekedy je z rôznych príčim nutné operáciu dokončiť klasickým spôsobom.

Pokiaľ je pruh voľne reponibilný ( je možné obsah herniového vaku voľne “vtlačiť” späť do dutiny brušnej ), nie je nutná urgentná operácia, ale operácia je doporučená vždy. V súčasnosti je už každý neurgentný slabinový pruh možné operovať laparoskopicky, čo má pre pacienta množstvo výhod – od kozmetiky, cez skorú moblity, výrazne menšiu bolestivosť.

Laparoskopická operácia slabinového pruhu – hernie

laparoskopická hernioplastika

Marko, Molnár, Koreň

Anatómia a fyziológia

Anatómia inguinálneho kanála je pre laickú verejnosť pomerne zložitá. V podstate ide o kanál v slabine, ktorým prechádza spermovod s cievami. Za normálnych okolností je predná brušná stena pevná a nie je viditeľné žiadne vyklenutie. Podrobnejšia anatómia inguinálneho kanála je popísaná nižšie.

Pod kožou v inguinálnej oblasti sa nachádza vrstva väziva a ďalej podkožie, fascia Scarpaea . Pod úrovňou fascie Scarpae sa nachádza aponeuróza musculus obliquus abdominis externus ( fascia abdominis superficialis – vonkajšia aponeuróza svalu ). V mediálnej a distálnej časti aponeurózy nad tuberculum pubicum je prítomné štiepenie vlákien na mediálne a laterálne crus , ktoré dotvárajú anulus inguinalis externus ( superficialis – vonkajší otvor inguinálneho kanála ). Vonkajšia aponeuróza tvorí prednú stenu inguinálneho kanála a z chirurgického hľadiska sa jej význam pri vzniku inguinálnych hernií veľmi neuznáva.

Inguinálny kanál ( canalis inguinalis ) je predozadne oploštená, asi 4 – 5 cm dlhá štrbina v brušnej stene nad ligamentum inguinale, cez ktorú u muža prebieha funiculus spermaticus a u ženy ligamentum teres uteri. Kanál prebieha brušnou stenou šikmo zhora, z laterálnej strany a zozadu smerom dole, mediálne a dopredu ( ako ruka do vrecka ).

Prednú stenu tvorí vonkajšia aponeuróza.

Hornú stenu tvoria kaudálne okraje musculus obliquus internus a musculus transversus abdominis a ich spojené šlachy – pokračujúce ako falx inguinalis.

Dolnú stenu inguinálneho kanála tvorí ligamentum inguinale ( Pouparti ) s mediálne uloženým ligamentum lacunare ( Gimbernati ).

Zadnú stenu tvorí aponeuróza musculus transversus abdominis a transverzálna fascia.

Ligamentum inguinale , ako jedna z najpevnejších väzivových štruktúr prebieha od spina iliaca anterior superior k tuberculum pubicum.

Fascia transversalis je tenká väzivová vrstva, ktorá zvnútra pokrýva svalstvo brušnej steny. Miesto kde transverzálna fascia prechádza na funiculus sa nazýva anulus inguinalis internus ( profundus seu peritonealis – vnútorný otvor inguinálneho kanála).

Funiculus spermaticus – semenný povrazec – sa vytvára vo výške anulus inguinalis internus spojením ductus deferens so spermatickou artériou a spermatickými vénami ( plexus pampiniformis ). Vstupom do inguinálneho kanála je krytý vnútornou spermatickou fasciou ako pokračovanie transverzálnej fascie. Z musculus obliquus abdominis externus sa oddeľujú svalové vlákna, ktoré vytvárajú musculus cremaster a po východe z inguinálneho kanála je funiculus krytý aj vonkajšou spermatickou fasciou .

Obr.1 ( kresba – MUDr. Červeň )

1. m. rectus abdominis
2. falx inguinalis ( tendo conjuctivus )
3. ligamentum inguinale ( arcus inguinalis )
4. anulus inguinalis profundus
5. ligamentum interfoveolare

Obr. 2 ( kresba – MUDr. Červeň )

1. arteria a vena epigastrica inferior
2. falx inguinalis
3. anulus inguinalis internus
4. ductus deferens
5. arteria spermatica interna
6. arteria a vena iliaca externa
7. Hesselbachov trojuholník
8. tractus iliopubicus
9. ligamentum Cooperi

Obr. 3 ( kresba – MUDr. Červeň )

a, normálna anatómia inguinálneho kanála v priečnom reze

b, inguinálny kanál v priečnom reze so znázorneným vakom indirektnej hernie

c, inguinálny kanál v priečnom reze so znázorneným vakom direktnej hernie

Ochorenia

Slabinový pruh ( inguinálna hernia ) je v podstate porušenie pevnosti prednej brušnej steny v oblasti inguinálneho kanála, pričom v mieste oslabenia sa vytvára viditeľné vyklenutie – pruh.

Príznaky

Hlavným príznakom slabinového pruhu je vyklenutie, ktoré môže dosiahnuť rôznu veľkosť ( od občasného malého vyklenutia až po obrovské pruhy, pri ktorých sa do vaku pruhu dostávajú črevné kľučky alebo močový mechúr a vypĺňajú celé skrótum – 15-20 v priemere ). Vyklenutie môže vznikať postupne, bez jednoznačnej príčiny, alebo vznikne naraz pri prudkom pohybe alebo výraznej námahe ( počas cvičenia, pri zdvihnutí ťažkého bremena, atď ).

Vyklenutie môže byť tzv . :

- voľne reponibilné, t.j. vyklenutie sa zjaví napr. pri námahe a potom sa spontánne vráti späť. V tomto prípade je potrebné navštíviť svojho lekára, ktorý Vás odošle na odborné chirurgické riešenie.

- ireponibilné, t.j. vyklenutie sa spontánne ale ani po zatlačení nevráti späť. V tomto prípade je nutné ihneď vyhľadať lekára a zvážiť akútnosť stavu a prípadné akútne operačné riešenie ( ktoré však nemusí byť vždy indikované okamžite napriek ireponibilnosti ). Chirurg sa rozhodne na základe klinických príznakov, či obsah vaku je tzv. inkarcerovaný ( zaškrtený ), kedy je nutná urgentná operácia, alebo je len akrétny, kedy operácia môže byť odložená na elektívny výkon.

Okrem vyklenutia – pruhu, môže pacient mať v slabinovej oblasti bolesti, ktoré môžu ale nemusia sprevádzať vyklenutie. Ak sú bolesti samostatné, bez vyklenutia, sú potrebné ďalšie vyšetrenia ( viď nižšie ).

Slabinový pruh môže byť :

- primárny – vznikol prvýkrát

- recidivujúci – pruh ktorý vznikol opakovane napriek predchádzajúcej operácii

Diagnostika – vyšetrenia

U pacienta s uvedenými príznakmi je potrebné vykonať nasledovné vyšetrenia :

1. anamnestické vyšetrenie – zistenie, kedy a za akých okolností vyklenutie vzniklo
2. klinické – hlavne vizuálne a palpačné vyšetrenie obidvoch slabín
3. USG a CT vyšetrenie slabinovej oblasti pri nejasnom náleze
4. urologické a neurologické vyšetrenie pri bolestiach v slabinovej oblasti bez vyklenutia

Možnosti liečby

Každá hernia je po diagnostikovaní indikovaná na operačné riešenie, pretože ide o mechanickú poruchu, ktorá sa bez operačného zákroku nevyrieši. Vo väčšine prípadov sa hernia zväčšuje a pri inkarcerácii ( zaškrtení ) obsahu herniového vaku vznikajú akútne situácie, ktoré môžu viesť k urgentným operáciám s možným rozsiahlejšími operačnými výkonmi ( napr. s resekciou postihnutého zaškrteného čreva ). Princíp operácie je „reparovať“ štruktúry v oblasti slabiny tak, aby sa zabránilo opätovnému vyklenovaniu.

Slabinový pruh je možné riešiť :

- „klasickou“ operáciou – rezom v slabine. Výhodou tejto operácie je možnosť jej vykonania aj v lokálnej alebo spinálnej anestézii, ako aj v celkovej anestézii. Je tu však výrazne väčšia operačná rana, dlhšia rekonvalescencia, dlhšia bolestivosť v oblasti rany. Avšak u pacientov s ťažkým kardiálnym nálezom je operácia v lokálnej anestézii mnohokrát jediné riešenie. Klasická operácia môže byť vykonaná ako operácia za pomoci sutury ( zošitia ) potrebných štruktúr v oblasti slabiny alebo ako „mesh“ ( sieťková ) plastika z predného prístupu ( spoužitím špeciálnej sieťky ).

- laparoskopickou operáciou – pri laparoskopickej operácii ide vždy o operáciu z tzv. zadného prístupu ( v podstate z vnútornej strany brušnej steny ), pričom ide vždy o „mesh“ plastiku s použitím sieťky.

Výhodou laparoskopickej operácie sú tri malé rany – 0,5-1 cm veľké, kozmetický efekt, nižšia bolestivosť, skoršia mobilizácia a rýchlejšia rekonvalescencia ( pacient opúšta lôžkové zariadenie väčšinou po 24 hodinách, ale je možná aj jednodňová chirurgia – do 24 hodín. Nevýhodou laparoskopie je potreba celkovej anestézie pri každej operácii ( čo niekedy nedovoľuje kardiálny alebo pľúcny nález pacienta ).

Indikácie k laparoskopickej hernioplastike

K laparoskopickej operácii je indikovaný pruh primárny aj recidivujúci, voľne reponibilný. Pruh s akrétnou zložkou ( ireponibilný ) alebo pruh s inkarcerovaným obsahom je indikovaný na laparoskopickú operáciu len u skúseného laparoskopistu ( a hlavne podľa klinického stavu pacienta ).

Kontraindikácie k laparoskopickej hernioplastike

Všeobecné základné kontraindikácie k laparoskopickej operácii – kardiálny alebo pľúcny nález.

Relatívnou kontraindikáciou je akrétna hernia a inkarcerovaná hernia je podľa uváženia operatéra.

Operácia

Laparoskopická operácia pacientov pre slabinový pruh je – laparoskopická mesh hernioplastika. Po úspešnej laparoskopickej operácii je výrazne kratšia rekonvalescencia, niektorí pacienti sú schopní opustiť lôžkové zariadenie už v deň operácie, najčastejšie po 24 alebo 48 hodinách. PN môže byť skrátená až na 7-9 dní od operácie. Po 18-20 dňoch je možná plná moblizácia a fyzická aktivita

Samozrejme nie každá operácia ktorá sa začína laparoskopicky, sa vždy aj dokončí laparoskopicky. Niekedy je z rôznych príčim nutné operáciu dokončiť klasickým spôsobom.

Pokiaľ sa u pacienta diagnostikuje refluxná choroba pažeráka, najmä pomocou gastroskopie, je potrebné upraviť stravu a zahájiť konzervatívnu liečbu, najlepšie pomocou tzv. PPI liekov ( napr. Helicid, Oprazol, Nexium, … ). Pokiaľ však má pacient ťažkosti napriek diéte a liekom a stav sa nezlepšuje, potom je doporučená operácia – laparoskopická hiatoplastika a fundoplikácia.

Laparoskopická operácia pre reflux zo žalúdka do pažeráka

( pre pyrózu – pálenie záhy )

laparoskopická fundoplikácia a hiatoplastika

Marko

Anatómia a fyziológia

Pažerák ( oesophagus ) je svalová trubica umožňujúca transport potravy z hltanu do žalúdka. Má tvar spredu dozadu sploštenej rúry, na reze hviezdicovitého tvaru, dlhej u dospelého človeka 25 – 28 cm . Pre klinickú prax má význam vzdialenosť kardie od zuboradia – 41 cm . Šírka pažeráka je priemerne 2 cm avšak počas prehĺtania sa môže rozšíriť na 3 – 3,5 cm . Fyziologický prechod potravy z hltana do žalúdka zabezpečujú okrem horného zvierača pažeráka, primárnej a sekundárnej peristaltiky aj antirefluxné mechanizmy gastroezofagálneho prechodu : dolný zvierač pažeráka, Hisov uhol, kolabovateľný abdominálny pažerák, fixačný aparát gastroezofagálneho spojenia, koordinácia motility, šikmé svalové vlákna žalúdka, hiatus oesophageus a sliznicová rozeta. Gastroezofageálny reflux, t.j. vracanie sa obsahu žalúdka do pažeráka proti peristaltike, je v súčasnosti pomerne časté ochorenie.

V súčasnosti je známe, že gastroezofageálny reflux má multifaktoriálnu etiológiu. V patofyziológii ochorenia ide evidentne o zlyhanie niektorého z antirefluxných mechanizmov, ktoré sú anatomicky presne definované a tvorí ho dolný zvierač pažeráka, Hisov uhol, abdominálny kolabovateľný pažerák, fixačný aparát gastroezofageálneho spojenia, koordinácia motility, šikmé svalové vlákna svaloviny žalúdka, otvor pre pažerák a sliznicová rozeta.

Ochorenia

GER – gastroezofageálny reflux – reflux kyslého alebo zmiešaného kyslého a a žlčového obsahu žalúdka do pažeráka pri porušených antirefluxných mechanizmoch. GER môže byť spojený s hiátovou herniou ( pruhom v bránici, pričom cez zväčšený otvor v bránici sa dostáva rôzne veľká časť žalúdka do hrudníka ). Reflux môže spôsobiť rôzne stupne zápalu pažeráka ( prípadne až s vredmi pažeráka ), ktoré pri dlhotrvajúcom pôsobení môžu vytvoriť Barrettov pažerák, ktorý sa považuje za prekancerózu ( u určitého percenta pacientov s týmto ochorením môže vzniknúť nádorové ochorenie pažeráka ). Pri hiátovej hernii ide v podstate o mechanický problém – o porušený mechanizmus, ktorý zabraňuje spätnému návratu obsahu žalúdka ( hlavne žalúdočnej kyseliny, ale aj potravy ) späť do pažeráka. Ide o pruh v bránici, kedy pri zväčšenom otvore na prechod pažeráka v bránici vznikne pruh a časť žalúdka sa posúva smerom do hrudníka.

Príznaky

Pacient prichádza k lekárovi niekedy s jednoznačnými známkami gastroezofageálneho refluxu – GER – pyróza a zvracanie. Mnohokrát je však súhrn príznakov nie celkom jednoznačný.

Najčastejšie základné klinické prejavy GER sú pyróza – pálenie záhy, pocit a napínanie na zvracanie alebo zvracanie. Okrem toho pacient udáva veľmi často pocit tlaku na hrudníku, hlavne za distálnou časťou hrudnej kosti. Pri veľkých chronických hiátových herniách sú príznaky v zmysle vracania sa kyseliny a stravy do pažeráka a až do ústnej dutiny – hlavne v dlhšie trvajúcom predklone – pri práci v predklone, niekedy aj pri prudkých pohyboch, napr. pri prudkom zabrzdení auta. Niektorí pacienti udávajú svoje problémy hlavne ráno – po prebudení majú pocit tlaku za hrudnou kosťou „príchuť žlče v ústach“. Iní pacienti majú príznaky neurčité – dyspepsia, nafukovanie, pocit tlaku v epigastriu.

Pre liečbu je dôležité, či epizódy refluxu sú 1x týždenne alebo niekoľkokrát denne, či je pyróza spojená aj so zvracaním. Okrem toho je dôležitý údaj o predchádzajúcom liečení pre reflux – jeho úspešnonsť, recidíva ťažkostí, opakované preliečenie. Od toho závisí to, či pacient bude liečený len konzervatívne alebo je už nutná operačná liečba.

Dlhotrvajúci reflux môže spôsobiť aj mimopažerákové prejavy ochorenia, ako napr. chronický kašel, záchvaty bronchiálnej astmy, dokonca aspiračné pneumónie alebo atelektázy.

Diagnostika – vyšetrenia

U pacienta s uvedenými príznakmi je potrebné vykonať nasledovné vyšetrenia :

1. anamnestické vyšetrenie – zistenie, či pacient má pyrózy ( pálenie záhy ), pocit na zvracanie, zvracanie, tlak za hrudnou kosťou, …
2. GFS – ezofagogastroskopické vyšetrenie ( u gastroenterológa alebo u endoskopujúceho chirurga )
3. RTG vyšetrenie pažeráka a žalúdka – výťažnejšie je však GFS vyšetrenie
4. USG vyšetrenie dutiny brušnej – iné ochorenie – napr. cholecystolitiáza
5. pH-metria – stanovenie refluxnýxh epizód – pri GFS a RTG nejasnej diagnóze a pri anamnestickom údaji o opakujúcom sa refluxe – pálení záhy
6. manometria – stanovenie funkčnosti dolného pažerákového zvierača – doplnkové vyšetrenie podobne ako pH-metria
7. kolonoskopia – vyšetrenie hrubého čreva – selektívne vyšetrenie pri pridružených črevných ťažkostiach

Indikácie k laparoskopickej hiatoplastike a fundoplikácii

1. GER refraktérny na liečbu s netoleranciou symptómov refluxu
2. Refluxná ezofagitída s problematickou liečbou
3. Recidivujúce striktúry ( zúženia ) pažeráka
4. Ezofagotracheálna aspirácia spôsobujúca pneumóniu, laryngitídu alebo bronchiálnu astmu
5. Sklzná, paraezofageálna alebo kombinovaná hiátová hernia so známkami refluxu, ktorý recidivuje po vynechaní PPI liečby
6. Zmeny na pažeráku v zmysle Barrettovho pažeráka
7. Krvácanie zo sliznice pažeráka pri Barrettovom pažeráku alebo ťažkej refluxnej ezofagitíde

Jednoduchšie povedané :

1. každodenné dlhotrvajúce ťažkosti
2. zjavne neúspešná adekvátna konzervatívna liečba
3. rýchly návrat ťažkostí po skončení konzervatívnej liečby
4. opakovaný dôkaz ezofagitídy ( zápalu pažeráka )
5. prekonané krvácanie z ezofagitídy
6. pokles tlaku dolného ezofageálneho zvierača pod 10 mm Hg – pozitívny nález pri časovej pH-metrii
7. mimopažerákové komplikácie – chrapot, kašel, recidivujúce bronchitídy a pneumónie
8. vred, alebo počínajúca peptická stenóza distálneho pažeráka
9. Barrettov pažerák komplikovaný aj nekomplikovaný
10. hiátová hernia s refluxom a ezofagitídou
11. paraezofageálne a zmiešané hernie

Kontraindikácie k laparoskopickej hiatoplastike a fundoplikácii

Za relatívnu kontraindikáciu sa považujú

• operacie v nadbrušku v anamnéze ( resekcia žalúdka, stav po klasickej antirefluxnej operácii ai.)
• morbídna obezita, ktorá zhoršuje prístup a preparáciu v oblasti kardie a hiátoveho otvoru
• akútna ezofagitída, vred, alebo krvácanie, ktoré by malo byť liečené konzervatívne vzhľadom k možnej periezofagitíde
• prítomnosť fixovanej paraezofageálnej hernie
• vysoký vek pacienta ( nad 70 rokov )

Podľa nášho názoru je potrebné pacienta dôkladne klinicky, anamnesticky a endoskopicky vyšetriť. Pri náleze hiátovej hernie, príznakov akútnej alebo chronickej refluxnej ezofagitídy je potrebné nasadiť PPI – liečbu a prípadne liečbu prokinetikami na 2-3 mesiace. Potom liečbu vysadiť a následne o  mesiac skontrolovať klinický a endoskopický stav pacienta. Ak pacient po liečbe nemá príznaky refluxu a ide o malú sklznú hiátovú herniu alebo o inkopetentnú kardiu ( porušený tonus LES – dolný pažerákový zvierač ), pacienta neindikujeme na chirurgickú liečbu. Ak u pacienta po vysadení PPI – liečby recidivujú príznaky GER a pacient má klinické známky refluxu, je indikovaná chirurgická liečba ako pri jasnej hiátovej hernii, tak aj pri poruche tonusu dolného pažerákového zvierača. Chirurgickú liečbu indikujeme pri veľkých hiátových herniách aj v prípade, že pacient mal viacročnú anamnézu pyróz a má výrazné tlakové bolesti za sternom.

Operácia

Laparoskopická operácia pacientov pre GER – gastroezofageálny reflux – laparoskopická hiatoplastika a fundoplikácia, je v súčasnosti realizovateľná asi na 3 pracoviskách na Slovensku. Pri tejto operácii ide „úpravu“ porušených antirefluxných mechanizmov. Laparoskopicky sa vypreparuje distálna časť pažeráka a proximálna časť žalúdka, dá sa do správnej pozície a potom sa suturou – šitím, zúži široký otvor v bránici a v proximálnej časti žalúdka sa vytvorí golier – manžeta pomocou 3 stehov, aby vznikla zábrana pre reflux žalúdočného obsahu. Po úspešnej laparoskopickej operácii je výrazne kratšia rekonvalescencia, niektorí pacienti sú schopní opustiť lôžkové zariadenie už po 24 hodinách od operácie. PN môže byť skrátená až na 7-9 dní od operácie.

Samozrejme nie každá operácia ktorá sa začína laparoskopicky, sa vždy aj dokončí laparoskopicky. Niekedy je z rôznych príčim nutné operáciu dokončiť klasickým spôsobom.

Vredová choroba môže mať závažné komplikácie, napr. krvácanie alebo perforáciu ( “prasknutie” ) vredu. Pri krvácaní je možné zasiahnuť endoskopicky a zastaviť krvácanie spolu s konzervatívnou liečbou vo väčšine prípadov.

Pri perforácii vredu je nutná včasná operácia a túto je možné vykonať aj laparoskopicky.

Laparoskopická operácia perforovaného ( „prasknutého“ ) vredu žalúdka alebo dvanástnika

Marko

Anatómia a fyziológia

Žalúdok a dvanástnik sú dôležitou súčasťou tráviaceho systému človeka. Potrava pokračuje z pažeráka do žalúdka, ďalej do dvanástnika a následne cez jednotlivé časti tenkého čreva ďalej do hrubého čreva a do konečníka.

Žalúdok má hákovitý tvar, je pohyblivý. Na začiatku aj na konci má jednosmerné ventilové zariadenie ( kardiu a pylorus ), ktoré umožňuje aby žalúdok plnil funkciu rezervoára, kde sa potrava premieša so žalúdočnou šťavou, čím sa natrávi a potom sa postupne vyprázdňuje pomocou peristaltiky do dvanástnika.

Žalúdok má niekoľko častí :

1, kardia žalúdka – ezofagogastrické spojenie – prechod medzi pažerákom a žalúdkom. Spolu s poslednou časťou pažeráka vytvára jeden z hlavných mechanizmov, ktoré zabraňujú aby sa žalúdočný obsah vracal do pažeráka – ide o tzv. jednosmerný ventil.

2, fundus žalúdka – časť hneď pod kardiou – nachádza sa tu už sekrečný epitel

3, telo žalúdka – hlôavná sekrečná zóna – produkuje HCl, pepsín a hlien.

4, antrum pylori – antrum je časť žalúdka, ktorá ďalej pokračuje do pyloru

5, druhý jednosmerný ventil žalúdka ( na konci žalúdka ). Ide o zvierač z hladkej svaloviny. Pylorus a antrum tvoria podobne ako kardia s distálnym pažerákom ventil, ktorý zabraňuje refluxu alkalického dvanástnikového obsahu a žlče do žalúdka.

Hlavnou funkciou žalúdka je príjem potravy, jej premiešanie so žalúdočnou šťavou, natrávenie a následne vyprázdnenie do dvanástnika. Žalúdok produkuje hlavne HCl ( kyselinu chlorovodíkovú ), pepsinogén ( ktorý sa následne mení na pepsín ) a mucín. HCl sa produkuje v množstve 1500-3000 za 24 hodín s pH 1-2. Mucín pokrýva sliznicu žalúdka vo forme filmu a chráni ju pred mechanickým a chemickým poškodením.

Dvanástnik je asi 30 cm dlhý, má podkovovitý tvar a má 3 časti – vodorovnú, zostupnú, vodorovnú a v mieste zvanom duodenojejunálny ohyb, prechádza do jejuna ( kľučiek tenkého čreva ).

Ochorenia

Peptický vred ( vredová choroba ) je defekt sliznice žalúdka alebo dvanástnika, ktorý zasahuje aj svalovú vrstvu steny a často aj hlbšie vrstvy steny žalúdka alebo dvanástnika.Vred sa nazýva peptickým preto, že vždy sa na jeho vzniku podieľa HCl. Vred žalúdka a dvanástnika je najčastejšie ochorenie tráviaceho systému. Patogenéza vzniku peptického vredu je multifaktoriálna. Ide tu o poruchu – narušenie rovnováhy medzi agresívnymi faktormi ( HCl, pepsín, lieky, nikotín, alkohol, vonkajšie stresogénne faktory ( úraz, popáleniny ) a mnohé iné faktory ) pôsobiacimi na sliznicu žalúdka alebo dvanástnika a protektívnymi – ochrannými faktormi, ktoré sliznicu chránia ( sekrécia hlienu – mucínu, regenerácia buniek, prekrvenie sliznice, … ).

Vred môže byť akútny a chronický.

Príznaky

Vred môže vzniknúť a ochorenie môže prebiehať až do vyhojenia bez výraznejších príznakov. Na druhej strane môže byť priebeh s výraznými bolesťami, ktoré pacienta pomerne rýchlo privedú k lekárovi. Hlavným príznakom býva bolesť, nafukovanie, pocit plnosti, zvracanie, meteorizmus, prípadne pocit pálenia záhy. Môže pripomínať srdcové alebo žlčníkové ťažkosti.

Vred sa môže komplikovať nasledovným spôsobom :

1, penetrácia do okolitých orgánov

2, môže vzniknúť krvácanie – ktoré sa prejaví buď odchodom čiernej stolice, alebo zvracaním natrávenej alebo čerstvej krvi ( prípadne oboje naraz ). Ide o náhlu brušnú príhodu – akútny stav, ktorý vyžaduje hospitalizáciu.

3, perforácia – „prederavenie“ steny v celej hrúbke steny. Ide o náhlu brušnú príhodu – akútny stav, ktorý vyžaduje hospitalizáciu.

4, stenóza – „zúženie“ – pri vredoch v oblasti antra žalúdka, v pylore alebo v dvanástniku – prejavuje sa hlavne zvracaním a pocitom plnosti.

5, malígne zvrhnutie vredu – premena vredu na nádor – len pri vredoch žalúdka, nie pri vredoch dvanástnika. Vred žalúdka, ktorý sa nehojí na dôkladnej liečbe pomocou PPI liekov dlhšie ako 2-3 mesiace, je potrebné ďalej dôkladne vyšetrovať pomocou rôznych diagnostických metód ( GFS a opakované histológie, USG, CT ), aby sa vylúčilo podozrenie na nádor ( resp. potvrdilo a vtedy je potrebný operačný výkon v zmysle resekcie ).

Diagnostika – vyšetrenia

U pacienta s uvedenými príznakmi je potrebné vykonať nasledovné vyšetrenia :

1, anamnestické vyšetrenie – lokalizácia bolestí, závisloť na jedle, bolesť nalačno, zvracanie, …

2, GFS – ezofagogastroskopické vyšetrenie ( u gastroenterológa alebo u endoskopujúceho chirurga ) aj s odberom na histologické vyšetrenie pri vrede žalúdka. GFS sa opakuje počas liečby 1-2x ( posúdenie hojenia, resp. nehojenia sa vredovej lézie )

3, RTG vyšetrenie žalúdka a dvanástnika – pri nemožnosti alebo nejasnosti pri GFS vyšetrení

4, CT vyšetrenie žalúdka a jeho okolia ( pri podozrení na nádor )

5, USG vyšetrenie dutiny brušnej – iné ochorenie

6, endosonografia – pri podozrení na nádorovú premenu

Možnosti liečby

Vred sa v mnohých prípadoch vylieči sám, hlavne ak pacient pri ťažkostiach diétuje a umožní pôsobiť reparačným pochodom. Ak je vred diagnostikovaný a je bez komplikácií, tak v 80-90% je možné vyliečenie vredu pomocou konzervatívnej liečby ( tzv. H2-blokátory – nižšia rada liekov alebo PPI liekov – vyššia rada liekov ).

Pri komplikáciách pristupuje do liečebného procesu endoskopia a prípadne chirurgia.

Endoskopicky je možné riešiť krvácanie z vredu ( pomocou endoskopickej hemostázy ), čiastočne aj stenózu ( pomocou dilatácie – tu však musí byť jednoznačne preukázané, že nejde o stenózu pri nádorovej premene vredu, kedy je potrebná chirurgická operácia ).

Chirurgicky sa zasahuje pri krvácaní ( ak je endoskopická hemostáza neúspešná ), pri perforácii ( najčastejšie sutura – zošitie prederaveného vredu alebo aj prípadný resekčný výkon ), pri stenóze ( resekčný výkon ), pri malígnej premene ( resekčný výkon ), pri penetrácii ( resekčný výkon ).

Indikácie k laparoskopickej suture perforovaného vredu

Perforovaný vred žalúdka alebo dvanástnika

Kontraindikácie k laparoskopickej suture perforovaného vredu

Všeobecné základné kontraindikácie k laparoskopickej operácii. Ďalej je relatívnou kontraindikáciou ťažká pokročilá difúzna inveterovaná purulentná peritonitída s nemožnosťou spoľahlivo vypláchnuť všetky miesta dutiny brušnej ( riziko medzikľučkového abscesu ? ).

Operácia

Laparoskopická operácia pacientov pre perforovaný vred žalúdka alebo dvanástnika je – laparoskopická sutura perforovaného vredu ( pre odborníkov ). Pri tejto operácii ide o suturu ( zašitie ) perforácie ( otvoru ) v stene žalúdka alebo dvanástnika pomocou vstrebateľných stehov. Potom nasleduje dôkladný výplach ( vyčistenie ) dutiny brušnej pomocou fyziologického roztoku a zadrenovanie dutiny brušnej. Po úspešnej laparoskopickej operácii je kratšia rekonvalescencia, lepší kozmetický výsledok.

Samozrejme nie každá operácia ktorá sa začína laparoskopicky, sa vždy aj dokončí laparoskopicky. Niekedy je z rôznych príčim nutné operáciu dokončiť klasickým spôsobom.

Tento stav je možné riešiť hlavne chirurgicky a to pomocou laparoskopickej kardiomyotómie.

Laparoskopická operácia pre „zúženie“ prechodu medzi pažerákom a žalúdkom – pre achaláziu (resp. kardiospazmus)

laparoskopická kardiomyotómia

Marko

Anatómia a fyziológia

Pažerák ( oesophagus ) je svalová trubica umožňujúca transport potravy z hltanu do žalúdka. Prechod medzi pažerákom a žalúdkom sa nazýva kardia. Ide o dolný pažerákový zvierač – svalový prstenec, ktorý je jedným z antirefluxných mechanizmov, proti refluxu žalúdočného obsahu do pažeráka. Pri hiátovej hernii a gastroezofageálneom refluxe je tento zvierač uvoľnený a dovolí regurgitácii obsahu žalúdka do pažeráka. Pri opačnom stave – pri kardiospazme, resp. achalázii je tento svalový prstenec hypertrofický ( zhrubnutý ) a spôsobuje poruchy v pasáži stravy z pažeráka do žalúdka.

Ochorenia

Ezofagokardiálna achalázia je funkčné ochorenie celého pažeráka. Charakteristický je úbytok až neprítomnosť gangliových buniek v intramurálnom myenterickom plexe a výrazná hypertrofia svaloviny pažeráka, pričom etiológia ochorenia nie je jednoznačne známa. Príčiny môžu byť rôzne – od infekčných ochorení z trópov, cez dedičné faktory po vplyv chemikálií a stravy..

Príznaky

Hlavným príznakom achalázie je dysfágia, t.j. bolesť pri prechode stravy z pažeráka do žalúdka za hrudnou kosťou. Pri dlhšie trvajúcom ochorení sa pridruží zvracanie nestráveného obsahu, bolesť sa stupňuje. Postupom času sa pažeráka rozširuje a stráca svoju schopnosť posunu stravy do žalúdka. Pažerák sa môže rozšíriť až na 10 cm, pričom vtedy už stratí svoju transportnú funkciu a je z neho len „vak“. Vtedy hovoríme o 4 štádiu ochorenia o tzv. amotilnej ( nepohyblivej ) fáze ochorenia.

Diagnostika – vyšetrenia

U pacienta s uvedenými príznakmi je potrebné vykonať nasledovné vyšetrenia :

1. anamnestické vyšetrenie – zistenie, či pacient má pocit na zvracanie, zvracanie, tlak za hrudnou kosťou, bolesť pri prechode stravy…
2. GFS – ezofagogastroskopické vyšetrenie ( u gastroenterológa alebo u endoskopujúceho chirurga ) aj s odberom na histologické vyšetrenie ( potreba odlíšiť achaláziu od nádoru v tejto oblasti )
3. RTG vyšetrenie pažeráka a žalúdka s posúdením ezofagokardiálneho prechodu – aj s použitím spazmolityka (napr. Buscopanu )
4. CT vyšetrenie mediastina ( potreba odlíšiť achaláziu od nádoru v tejto oblasti, zistiť stav lymfatických uzlín v mediastine a v okolí kardie )
5. USG vyšetrenie dutiny brušnej – iné ochorenie

Možnosti liečby

Achaláziu je možné čiastočne riešiť aj endoskopicky – napr. endoskopickou dilatáciou pomocou balónika,prípadne niektorí autori používajú aplikáciu Botulotoxínu do oblasti kardie. Avšak podľa nášho názoru sú tieto metódy väčšinou len s dočasným efektom, pretože neodstraňujú príčinu ochorenia – t.j. spastický hypertrofický ( zväčšený, zhrubnutý ) svalový prstenec v oblasti kardie. Tento prstenec je mechanickou prekážkou a pri endoskopickej dilatácii sa síce svalové vlákna „potrhajú“ ale postupne sa hoja fibróznym tkanivom, ktoré spôsobuje, že stav sa lepší väčšinou len dočasne.

Podľa nášho názoru je endoskopická liečba v zmysle dilatácie indikovaná len u starých pacientov, u pacientov kontraindikovaných na operačné riešenie, alebo u pacientov, kde nie je ochorenie jednoznačne klinicky rozvinuté. Pri jednoznačne klinicky rozvinutom ochorení, ktoré je potvrdené všetkými vyšetrovacími metódami, je indikované operačné riešenie v zmysle preťatia spatického svalového prstenca – najideálnešie laparoskopickým spôsobom.

Indikácie k laparoskopickej kardiomyotómii

Achalázia – kardiospazmus. Ochorenie je indikované k operačnej liečbe vo väčšine prípadov.

Kontraindikácie k laparoskopickej kardiomyotómii

Všeobecné základné kontraindikácie k laparoskopickej operácii. Relatívnymi kontraindikáciami sú vysoký vek pacienta ( výhodnejšia a menej riziková je v tomto prípade konzervatívna liečba pomocou endoskopickej dilatácie a spazmolytík ? – pokiaľ má klinický efekt ).

Operácia

Laparoskopická operácia pacientov pre achaláziu ( kardiospazmus ) je – laparoskopická kardiomyotómia, ktorú na našom pracovisku vykonávam. Pri tejto operácii ide o „preťatie“ zhrubnutých svalových vlákien na časti pažeráka a v oblasti kardie ( prechodu medzi pažerákom a žalúdkom ). Niektorí operatéri k tomuto výkonu pridávajú čiastočnú fundoplikáciu na zábranu možného pooperačného refluxu obsahu žalúdka do pažeráka. Po úspešnej laparoskopickej operácii je výrazne kratšia rekonvalescencia, niektorí pacienti sú schopní opustiť lôžkové zariadenie už po 48 hodinách od operácie. PN môže byť skrátená až na 7-9 dní od operácie.

Samozrejme nie každá operácia ktorá sa začína laparoskopicky, sa vždy aj dokončí laparoskopicky. Niekedy je z rôznych príčim nutné operáciu dokončiť klasickým spôsobom.

Laparoskopické odstránenie sleziny

Laparoskopická splenektómia

Molnár

Slezina – anatómia

Slezina je tmavopurpúrový, vysokovaskularizovaný orgán dutiny brušnej tvaru kávového zrnka, lokalizovaný v ľavom podrebrí v úrovni VIII. až XI. rebra medzi hornou časťou žalúdka, bránicou, slezinným ohybom hrubého čreva.a ľavou obličkou. U dospelého človeka váži slezina okolo 100 až 150 gramov a má veľkosť približne 12x7x4 cm. Veľkosť a hmotnosť sú podmienené funkčnými požiadavkami, najmä zmenami krvného objemu, a menia sa starnutím. Slezinu pokrýva tunica serosa, ktorá je pevne zrastená s púzdrom sleziny ( tunica fibrosa ). Obsahuje elastické vlákna a bunky hladkého svalstva. Tkanivo sleziny tvoria husté trámce ( trabeculae lienalis ). Priestor medzi trámcami vyplňuje mäkká tmavočervená pulpa. Skladá sa z jemného retikulárneho väziva tvoriaceho priestorovú sieť. Červená pulpa tvorí približne 75% tkaniva. Bielu pulpu, ktorá tvorí približne 20% tkaniva, tvoria drobné šedobelavé uzlíčky. Obidve pulpy sú od seba oddelené marginálnou zónou. Je to miesto, kde lymfocyty opúšťajú krvný obeh. Slezina je priamo zapojená do krvného obehu. Arteria lienalis odstupuje z truncus coeliacus ako najsilenjšia vetva a prebieha v 80% prípadov na hornom okraji podžalúdkovej žľazy. Delí sa spravidla na hornú a dolnú vetvu ( 85% prípadov), v 15% prípadov na tri vetvy. Pólové artérie môžu odstupovať z ktorejkoľvek časti arteria lienalis, zásobujú dosť veľkú oblasť tkaniva a majú nepochybne veľký praktický význam pre chirurga. Počet segmentov artérie v slezine je veľmi variabilný ( 5 až10 segmentov). Koncové časti kapilár sa končia v červenej pulpe – sínusoch. Zo sínusov odvádzajú krv krátke vény, ktoré nakoniec vytvoria v híle vena lienalis, ktorá prebieha za artériou na zadnej ploche pankreasu. Slezina ako dôležitý lymfatický orgán obsahuje veľké množstvo eferentných lymfatických ciest, ktoré začínajú v bielej pulpe a pokračujú v blízkosti trabekulárnych artérií do hílu. Regionálne lymfatické uzliny sa začínajú v híle sleziny. Lymfatické cievy pokračujú spolu s vasa lymphatica pancreatis po hornom okraji podžalúdkovej žľazy a ústia do cisterna chyli vpravo od aorty vo výške prvého driekového stavca.

Fyziológia sleziny

Slezina sa zúčastňuje na viacerých funkciách organizmu. Najväčší význam má v hematológii a imunobiológii. Hlavnú úlohu majú rôzne súčasti, ktoré spolu tvoria jedinečnú cievnu architektoniku pôsobiacu ako vysoko efektívny krvný filter. Červená pulpa má najmä hematologickú funkciu, biela pulpa predovšetkým imunobiologickú funkciu. Predpokladom je dobré prekrvenie. Orgán tvorí len 0.1% celkovej hmotnosti tela, ale prietok 300 ml predstavuje 6% minútového vývrhového objemu srdca. So zväčšujúcou sa hmotnosťou tento pomer klesá. Perfúzia slezinou prechádza dvoma cestami : 10% objemu prechádza cez arteriovenózne spojenia do koncovej časti sínusu, 90% sa dostáva cez otvorený obeh do červenej ( erytrocyty ) a bielej pulpy ( plazma a leukocyty ). Toto je hemodynamická zvláštnosť sleziny.

Funkcie sleziny

1. Hematologické funkcie sleziny. Hlavnou funkciou sleziny je vychytávanie ( filtrácia, clearance ) krvných elementov. Prestárnuté a poškodené krvné elementy sú fagocytované ( pohltené ) pri prechode pulpárnymi štruktúrami. Za normálnych okolností sa uskladňuje ( pooling ) len minimálne množstvo erytrocytov, ale až 1/3 cirkulujúcich trombocytov. Pri zväčšení sleziny sa však zvýši skladovanie, čo sa prejaví najmä znížením množstva trombocytov v periférii. V normálnej slezine sa vytvárajú len lymfocyty a plazmocyty. Za patologických okolností, napr. myeloidnej metaplázii a hyperhemolytických stavoch vzniká v slezine extramedulárna krvotvorba.

2. Účasť sleziny na imunitných reakciách. Slezina obsahuje veľký počet fagocytových buniek ( makrofágy a retikulocyty ), ktorých úlohou je vychytávať patogénne častice krvi. V slezine sa tvorí tuftsín, ktorý zvyšuje fagocytovú aktivitu a T-supresorové lymfocyty, ktoré hrajú úlohu pri primárnej odpovedi na antigén a pri tvorbe autoprotilátok. Okrem toho sa slezina zúčastňuje na tvorbe faktorov, ktoré kontrolujú účasť protilátok v imunokomplexoch, na tvorbe opsonínov a špecifických protilátok. Slezina prechodne uskladňuje železo len pri zvýšenej deštrukcii erytrocytov.

3. Hemodynamické funkcie sleziny. Minútová perfúzia sleziny normálnej hmotnosti kolíše od 200 do 700 ml. Špecifické prekrvenie nie je vysoké, predstavuje 3 ml/min a spolu s obličkou je najvyššie v organizme. Slezina je súčasne rezervoárom krvi s objemom približne 50 ml, pričom sa zachováva dynamická rovnováha medzi cirkulujúcimi a uskladnenými krvnými telieskami. Slezina sa zúčastňuje aj na zrážacom procese ( trombocyty, faktor VIII. ).

Hlavné symptómy pri ochoreniach sleziny

1. krvácivosť ( petéchie, hematómy, krvácanie z nosa a GIT, predĺžená menštruácia ).
2. bolesť ( neznesiteľná pri infarkte sleziny, viscerálna vyvolaná napätím púzdra, somatická cez interkostálne nervy kompresiou okolitých štruktúr).
3. teploty, najmä pri abscese a malígnych lymfómoch
4. dyspeptické alebo ileózne stavy pri extrémnej splenomegálii
5. ikterus pri hemolytickej anémii
6. zväčšenie lymfatických uzlín pri malígnych lymfómoch

Diagnostika ochorení sleziny

1. Hematologické vyšetrenia – pretože kvalitatívne a kvantitatívne zmeny štruktúry sleziny alebo jej funkcie majú často za následok zmeny krvotvorby odrážajúce sa v centrálnej alebo periférnej krvi, často v obidvoch. Sú to: a) hematologické, morfologické a cytochemické vyšetrenia, b) funkčné vyšetrenia krvných elementov, c) hemokoagulačné vyšetrenia, d) imunohematologické vyšetrenia, e) niektoré špeciálne hematologické vyšetrenia zamerané na funkčnú diagnostiku, kvantitatívne určenie faktorov hemopoézy, posúdenie imunitného stavu, detekciu hyperhemolýzy.
2. Röntgenologické vyšetrenia na posúdenie morfológie samotného orgánu. Sú to: a) natívna snímka brucha, b) ultrasonografia – USG, c) počítačová tomografia – CT, d) celiakografia, e) magnetická rezonancia – MR
3. Rádionuklidové vyšetrenia, ktoré kvantifikujú a kvalifikujú hemopoézu. Sú to: a) scintigrafia sleziny, b) kinetické metódy
4. Peritoneálna laváž

Chirugická liečba ochorení a poranení sleziny

Chirurgická liečba sleziny spočíva v dvoch diametrálne odlišných výkonoch, a sú to výkony záchovné, ktoré sú indikované pri poraneniach zdravej normofunkčnej sleziny alebo naopak odstránenie celej sleziny- splenektómia, ktorá sa robí pri pri poruchách funkcie sleziny, najčastejšie z hematologickej indikácie alebo pri tumoroch a abscesoch sleziny. Chirurgia sleziny je veľmi náročná pretože ide o veľmi krehký a vysoko vaskularizovaný orgán.

Záchovné operácie na slezine

Tieto sú indikované v prípadoch, keď dochádza k porušeniu celistvosti orgánu pri jeho poraneniach z najrozličnejších príčin. Samotné poranenia sleziny z chirurgického hľadiska delíme jednak podľa závažnosti poranenia štruktúr samotného orgánu a to od stupňa 0. čo je len nahromadenie krvi pod púzdrom sleziny až po stupeň V., čo je už buď rozdrobenie sleziny, alebo poškodenie hilu s nekontrolovateľným krvácaním. Alebo berieme do úvahy klinický priebeh a potom poznáme akútnu formu, ktorá sa prejaví silným krvácaním, ktoré ohrozuje poraneného na živote, subakútnu formu, ktorá je menej závažná a dovoľuje diagnostiku závažnosti poranenia sleziny, ďalej je to ruptúra sleziny s oneskoreným krvácaním ( dvojdobá ruptúra ) a nakoniec okultná forma ruptúry. Pri poraneniach sleziny, ktoré si vyžadujú chirurgickú intervenciu sa vždy rozhodujeme medzi záchovnou operáciou alebo odstránením celého poraneného orgánu.

Z viacerých možností záchovných operácií môže ísť o :

1, Resekciu sleziny. Čiastočné odstránenie slezinového parenchýmu podľa rozsahu sa rozdeľuje na : a) hemisplenektómie, b) pólové resekcie, c) segmentárne resekcie.

2, Reimplantáciu slezinového tkaniva. Splenóza je autotransplantácia tkaniva, ktorá vyniká po poranení a ponechaní časti tkaniva v brušnej dutine. Tieto časti sú schopné regenerovať a čiastočne prevziať funkciu zdravej sleziny.

Splenektómia

Je chirurgické odstránenie celého orgánu. Indikáciou na splenektómiu sú hematologické ochorenia najmä autoimúnneho, hemolytického pôvodu, ako aj hypersplenické stavy, pri ktorých slezina nepriaznivo vplýva na krvotvorbu ( excesívna deštrukcia a uskladňovanie krvných elementov, „staging“ s odstránením masy nádorového tkaniva a mechanické následky veľkej sleziny ). Pri poraneniach je indikované vybratie sleziny ak je rozdrvená vo vertikálnom a horizontálnom smere, alebo sú poškodené hílové cievne štruktúry.

Existuje viacero indikácií na splenektómiu. Jednak sú to absolútne, ktoré sú nevyhnutné z terapeutického hľadiska ale existujú však aj relatívne, kedy tím odborníkov musí rozhodnúť individuálne od prípadu k prípadu.

1. Splenektómia je indikovaná vždy pri :

Primárny tumor sleziny, Absces sleziny, Hereditárna sférocytóza ( kongenitálna hemolytická anémia )

2. Splenektómia je indikovaná obvykle :

Primárny hypersplenizmus, Chronická imúnna trombocytopenická purpura, Trombóza vena lienalis spôsobujúca ezofageálne varixy

3. Splenektómia je indikovaná niekedy :

Poranenie sleziny ( bežné ), Autoimúnne hemolytické ochorenie, Eliptocytóza s hemolýzou, Nonsferocytická kongenitálna hemolytická anémia ( napr. deficiencia pyruvátkinézy ), Hemoglobin H choroba, Hodgkinova choroba ( pre staging ), Trombotická trombocytopenická purpura, Myelofibróza.

4. Splenektómia je indikovaná zriedkavo :

Chronická lymfatická leukémia, Lymfosarkóm, Hodgkinova choroba ( inak než pre staging ), Makroglobulinémia, Thalassemia major, Aneuryzma lienálnej artérie, Sickle cell anémia, Kongestívna splenomegália a hypersplenizmus v dôsledku portálnej hypertenzie

5. Splenektómia nie je indikovaná :

Asymptomatický hypersplenizmus, Splenomegália s infekciou, Splenomegália spojená s eleváciou IgM, Hereditárna hemolytická anémia mierneho stupňa, Akútna leukémia, Agranulocytóza

Operácia

Samotný chirurgický zákrok je možné robiť klasickým spôsobom, keď prístup k slezine si získavame otvorením prednej steny brušnej v jej celej hrúbke veľkým rezom, lebo samotná slezina je uložená hlboko pod bránicou, čiastočne chránená zozadu a zboku poslednými rebrami a je bohato zásobená veľkými cievami, aby sme sa k nej bezpečne dostali a mohli ošetriť všetky okolité štruktúry, lebo tie sú so samotnou slezinou vo veľmi tesnom kontakte. Bežne sa používa prístup hornou strednou laparotómiou, subkostálnym rezom vľavo alebo priečnym rezom v nadbrušku. Ide o veľké rezy pri ktorých sa pretínajú všetky vrstvy brušnej steny ako aj nervové zakončenia. Samotná operačná rana je v pooperačnom období rizikovým faktorom, v ktorej sa môže vyvinúť veľmi nepríjemná infekcia, je príčinou bolestí u pacientov po operácii a tak zabraňuje včasnej mobilite, a odďaluje aj dychovú rehabilitáciu, lebo pacienti často zaujímajú šetriacu polohu.

Laparoskopická splenektómia

Je progresívnou chirurgickou metodikou využívajúcou miniinvazívny prístup do dutiny brušnej a má viacero predností oproti klasickým operáciám. Ide predovšetkým o absenciu veľkej operačnej rany, ktorej nevýhody sú spomínané vyššie. Pacient tak má komfortnejší pooperačný priebeh, rýchlu rekonvalescenciu s včasnou mobilitou s rýchlym návratom do bežného života. Je však nutné povedať, že aj laparoskopická technika má svoje limitácie pri ktorých ju nie je možné použiť. Sú to predovšetkým veľké zrasty v dutine brušnej po predchádzajúcich operáciách, veľkosť samotnej sleziny a pridružené ochorenia kardiovaskulárneho systému, ktoré neumožňujú laparoskopický prístup. Výsledky ktoré sa dosiahli pri laparoskopickej splenektómii ju však jednoznačne favorizujú ako metódu prvej voľby u indikovaných pacientov.

Laparoskopické odstránenie sleziny – laparoskopická splenektómia, je v súčasnosti rutinne realizovateľná na 1 pracovisku na Slovensku ( v B. Bystrici – MUDr Marko ). Po úspešnej laparoskopickej operácii je výrazne kratšia rekonvalescencia, niektorí pacienti sú schopní opustiť lôžkové zariadenie po 2-3 dňoch po operácii. Samozrejme nie každá operácia ktorá sa začína laparoskopicky, sa vždy aj dokončí laparoskopicky. Niekedy je z rôznych príčim nutné operáciu dokončiť klasickým spôsobom.

Obezita môže časom skĺznuť do morbídnej ( chorobnej ) obezity, s ktorou súvisí veľa závažných komplikácií ako sú napr. cukrovka, vysoký krvný tlak, metabolické poruchy, problémy s pohybovým aparátom, dýchacie problémy ( napr. aj spánkové  apnoe ) a mnoho iných ochorení.

Morbídnu obezitu je potrebné podchytiť, pokúsiť sa riešiť ju diétou, rehabilitáciou – hlavne pohybom, najlepšie chôdzou, prípadne konzervatívnym spôsobom liekmi a v spolupráci s psychológom.

Pokiaľ sa však napriek všetkým prostriedkom stav nemení, je pri BMI nad 40 indikované operačné riešenie.

http://obezita.laparoskopia.info