Niektoré ochorenia sleziny spôsobujú stratu krviniek ( napr. hereditárna sférocytóza ) alebo krvných doštičiek – trombocytov ( napr. idiopatická trombocytopénia ). Pri týchto ochoreniach je mnohokrát potrebné po zvážení hematológom slezinu odstrániť a túti operáciu je možné vykonať v určitých indikovaných prípadoch na pracoviskách so skúseným tímom aj laparoskopicky.
Laparoskopické odstránenie sleziny
Laparoskopická splenektómia
Molnár
Slezina – anatómia
Slezina je tmavopurpúrový, vysokovaskularizovaný orgán dutiny brušnej tvaru kávového zrnka, lokalizovaný v ľavom podrebrí v úrovni VIII. až XI. rebra medzi hornou časťou žalúdka, bránicou, slezinným ohybom hrubého čreva.a ľavou obličkou. U dospelého človeka váži slezina okolo 100 až 150 gramov a má veľkosť približne 12x7x4 cm. Veľkosť a hmotnosť sú podmienené funkčnými požiadavkami, najmä zmenami krvného objemu, a menia sa starnutím. Slezinu pokrýva tunica serosa, ktorá je pevne zrastená s púzdrom sleziny ( tunica fibrosa ). Obsahuje elastické vlákna a bunky hladkého svalstva. Tkanivo sleziny tvoria husté trámce ( trabeculae lienalis ). Priestor medzi trámcami vyplňuje mäkká tmavočervená pulpa. Skladá sa z jemného retikulárneho väziva tvoriaceho priestorovú sieť. Červená pulpa tvorí približne 75% tkaniva. Bielu pulpu, ktorá tvorí približne 20% tkaniva, tvoria drobné šedobelavé uzlíčky. Obidve pulpy sú od seba oddelené marginálnou zónou. Je to miesto, kde lymfocyty opúšťajú krvný obeh. Slezina je priamo zapojená do krvného obehu. Arteria lienalis odstupuje z truncus coeliacus ako najsilenjšia vetva a prebieha v 80% prípadov na hornom okraji podžalúdkovej žľazy. Delí sa spravidla na hornú a dolnú vetvu ( 85% prípadov), v 15% prípadov na tri vetvy. Pólové artérie môžu odstupovať z ktorejkoľvek časti arteria lienalis, zásobujú dosť veľkú oblasť tkaniva a majú nepochybne veľký praktický význam pre chirurga. Počet segmentov artérie v slezine je veľmi variabilný ( 5 až10 segmentov). Koncové časti kapilár sa končia v červenej pulpe – sínusoch. Zo sínusov odvádzajú krv krátke vény, ktoré nakoniec vytvoria v híle vena lienalis, ktorá prebieha za artériou na zadnej ploche pankreasu. Slezina ako dôležitý lymfatický orgán obsahuje veľké množstvo eferentných lymfatických ciest, ktoré začínajú v bielej pulpe a pokračujú v blízkosti trabekulárnych artérií do hílu. Regionálne lymfatické uzliny sa začínajú v híle sleziny. Lymfatické cievy pokračujú spolu s vasa lymphatica pancreatis po hornom okraji podžalúdkovej žľazy a ústia do cisterna chyli vpravo od aorty vo výške prvého driekového stavca.
Fyziológia sleziny
Slezina sa zúčastňuje na viacerých funkciách organizmu. Najväčší význam má v hematológii a imunobiológii. Hlavnú úlohu majú rôzne súčasti, ktoré spolu tvoria jedinečnú cievnu architektoniku pôsobiacu ako vysoko efektívny krvný filter. Červená pulpa má najmä hematologickú funkciu, biela pulpa predovšetkým imunobiologickú funkciu. Predpokladom je dobré prekrvenie. Orgán tvorí len 0.1% celkovej hmotnosti tela, ale prietok 300 ml predstavuje 6% minútového vývrhového objemu srdca. So zväčšujúcou sa hmotnosťou tento pomer klesá. Perfúzia slezinou prechádza dvoma cestami : 10% objemu prechádza cez arteriovenózne spojenia do koncovej časti sínusu, 90% sa dostáva cez otvorený obeh do červenej ( erytrocyty ) a bielej pulpy ( plazma a leukocyty ). Toto je hemodynamická zvláštnosť sleziny.
Funkcie sleziny
1. Hematologické funkcie sleziny. Hlavnou funkciou sleziny je vychytávanie ( filtrácia, clearance ) krvných elementov. Prestárnuté a poškodené krvné elementy sú fagocytované ( pohltené ) pri prechode pulpárnymi štruktúrami. Za normálnych okolností sa uskladňuje ( pooling ) len minimálne množstvo erytrocytov, ale až 1/3 cirkulujúcich trombocytov. Pri zväčšení sleziny sa však zvýši skladovanie, čo sa prejaví najmä znížením množstva trombocytov v periférii. V normálnej slezine sa vytvárajú len lymfocyty a plazmocyty. Za patologických okolností, napr. myeloidnej metaplázii a hyperhemolytických stavoch vzniká v slezine extramedulárna krvotvorba.
2. Účasť sleziny na imunitných reakciách. Slezina obsahuje veľký počet fagocytových buniek ( makrofágy a retikulocyty ), ktorých úlohou je vychytávať patogénne častice krvi. V slezine sa tvorí tuftsín, ktorý zvyšuje fagocytovú aktivitu a T-supresorové lymfocyty, ktoré hrajú úlohu pri primárnej odpovedi na antigén a pri tvorbe autoprotilátok. Okrem toho sa slezina zúčastňuje na tvorbe faktorov, ktoré kontrolujú účasť protilátok v imunokomplexoch, na tvorbe opsonínov a špecifických protilátok. Slezina prechodne uskladňuje železo len pri zvýšenej deštrukcii erytrocytov.
3. Hemodynamické funkcie sleziny. Minútová perfúzia sleziny normálnej hmotnosti kolíše od 200 do 700 ml. Špecifické prekrvenie nie je vysoké, predstavuje 3 ml/min a spolu s obličkou je najvyššie v organizme. Slezina je súčasne rezervoárom krvi s objemom približne 50 ml, pričom sa zachováva dynamická rovnováha medzi cirkulujúcimi a uskladnenými krvnými telieskami. Slezina sa zúčastňuje aj na zrážacom procese ( trombocyty, faktor VIII. ).
Hlavné symptómy pri ochoreniach sleziny
- krvácivosť ( petéchie, hematómy, krvácanie z nosa a GIT, predĺžená menštruácia ).
- bolesť ( neznesiteľná pri infarkte sleziny, viscerálna vyvolaná napätím púzdra, somatická cez interkostálne nervy kompresiou okolitých štruktúr).
- teploty, najmä pri abscese a malígnych lymfómoch
- dyspeptické alebo ileózne stavy pri extrémnej splenomegálii
- ikterus pri hemolytickej anémii
- zväčšenie lymfatických uzlín pri malígnych lymfómoch
Diagnostika ochorení sleziny
- Hematologické vyšetrenia – pretože kvalitatívne a kvantitatívne zmeny štruktúry sleziny alebo jej funkcie majú často za následok zmeny krvotvorby odrážajúce sa v centrálnej alebo periférnej krvi, často v obidvoch. Sú to: a) hematologické, morfologické a cytochemické vyšetrenia, b) funkčné vyšetrenia krvných elementov, c) hemokoagulačné vyšetrenia, d) imunohematologické vyšetrenia, e) niektoré špeciálne hematologické vyšetrenia zamerané na funkčnú diagnostiku, kvantitatívne určenie faktorov hemopoézy, posúdenie imunitného stavu, detekciu hyperhemolýzy.
- Röntgenologické vyšetrenia na posúdenie morfológie samotného orgánu. Sú to: a) natívna snímka brucha, b) ultrasonografia – USG, c) počítačová tomografia – CT, d) celiakografia, e) magnetická rezonancia – MR
- Rádionuklidové vyšetrenia, ktoré kvantifikujú a kvalifikujú hemopoézu. Sú to: a) scintigrafia sleziny, b) kinetické metódy
- Peritoneálna laváž
Chirugická liečba ochorení a poranení sleziny
Chirurgická liečba sleziny spočíva v dvoch diametrálne odlišných výkonoch, a sú to výkony záchovné, ktoré sú indikované pri poraneniach zdravej normofunkčnej sleziny alebo naopak odstránenie celej sleziny- splenektómia, ktorá sa robí pri pri poruchách funkcie sleziny, najčastejšie z hematologickej indikácie alebo pri tumoroch a abscesoch sleziny. Chirurgia sleziny je veľmi náročná pretože ide o veľmi krehký a vysoko vaskularizovaný orgán.
Záchovné operácie na slezine
Tieto sú indikované v prípadoch, keď dochádza k porušeniu celistvosti orgánu pri jeho poraneniach z najrozličnejších príčin. Samotné poranenia sleziny z chirurgického hľadiska delíme jednak podľa závažnosti poranenia štruktúr samotného orgánu a to od stupňa 0. čo je len nahromadenie krvi pod púzdrom sleziny až po stupeň V., čo je už buď rozdrobenie sleziny, alebo poškodenie hilu s nekontrolovateľným krvácaním. Alebo berieme do úvahy klinický priebeh a potom poznáme akútnu formu, ktorá sa prejaví silným krvácaním, ktoré ohrozuje poraneného na živote, subakútnu formu, ktorá je menej závažná a dovoľuje diagnostiku závažnosti poranenia sleziny, ďalej je to ruptúra sleziny s oneskoreným krvácaním ( dvojdobá ruptúra ) a nakoniec okultná forma ruptúry. Pri poraneniach sleziny, ktoré si vyžadujú chirurgickú intervenciu sa vždy rozhodujeme medzi záchovnou operáciou alebo odstránením celého poraneného orgánu.
Z viacerých možností záchovných operácií môže ísť o :
1, Resekciu sleziny. Čiastočné odstránenie slezinového parenchýmu podľa rozsahu sa rozdeľuje na : a) hemisplenektómie, b) pólové resekcie, c) segmentárne resekcie.
2, Reimplantáciu slezinového tkaniva. Splenóza je autotransplantácia tkaniva, ktorá vyniká po poranení a ponechaní časti tkaniva v brušnej dutine. Tieto časti sú schopné regenerovať a čiastočne prevziať funkciu zdravej sleziny.
Splenektómia
Je chirurgické odstránenie celého orgánu. Indikáciou na splenektómiu sú hematologické ochorenia najmä autoimúnneho, hemolytického pôvodu, ako aj hypersplenické stavy, pri ktorých slezina nepriaznivo vplýva na krvotvorbu ( excesívna deštrukcia a uskladňovanie krvných elementov, „staging“ s odstránením masy nádorového tkaniva a mechanické následky veľkej sleziny ). Pri poraneniach je indikované vybratie sleziny ak je rozdrvená vo vertikálnom a horizontálnom smere, alebo sú poškodené hílové cievne štruktúry.
Existuje viacero indikácií na splenektómiu. Jednak sú to absolútne, ktoré sú nevyhnutné z terapeutického hľadiska ale existujú však aj relatívne, kedy tím odborníkov musí rozhodnúť individuálne od prípadu k prípadu.
1. Splenektómia je indikovaná vždy pri :
Primárny tumor sleziny, Absces sleziny, Hereditárna sférocytóza ( kongenitálna hemolytická anémia )
2. Splenektómia je indikovaná obvykle :
Primárny hypersplenizmus, Chronická imúnna trombocytopenická purpura, Trombóza vena lienalis spôsobujúca ezofageálne varixy
3. Splenektómia je indikovaná niekedy :
Poranenie sleziny ( bežné ), Autoimúnne hemolytické ochorenie, Eliptocytóza s hemolýzou, Nonsferocytická kongenitálna hemolytická anémia ( napr. deficiencia pyruvátkinézy ), Hemoglobin H choroba, Hodgkinova choroba ( pre staging ), Trombotická trombocytopenická purpura, Myelofibróza.
4. Splenektómia je indikovaná zriedkavo :
Chronická lymfatická leukémia, Lymfosarkóm, Hodgkinova choroba ( inak než pre staging ), Makroglobulinémia, Thalassemia major, Aneuryzma lienálnej artérie, Sickle cell anémia, Kongestívna splenomegália a hypersplenizmus v dôsledku portálnej hypertenzie
5. Splenektómia nie je indikovaná :
Asymptomatický hypersplenizmus, Splenomegália s infekciou, Splenomegália spojená s eleváciou IgM, Hereditárna hemolytická anémia mierneho stupňa, Akútna leukémia, Agranulocytóza
Operácia
Samotný chirurgický zákrok je možné robiť klasickým spôsobom, keď prístup k slezine si získavame otvorením prednej steny brušnej v jej celej hrúbke veľkým rezom, lebo samotná slezina je uložená hlboko pod bránicou, čiastočne chránená zozadu a zboku poslednými rebrami a je bohato zásobená veľkými cievami, aby sme sa k nej bezpečne dostali a mohli ošetriť všetky okolité štruktúry, lebo tie sú so samotnou slezinou vo veľmi tesnom kontakte. Bežne sa používa prístup hornou strednou laparotómiou, subkostálnym rezom vľavo alebo priečnym rezom v nadbrušku. Ide o veľké rezy pri ktorých sa pretínajú všetky vrstvy brušnej steny ako aj nervové zakončenia. Samotná operačná rana je v pooperačnom období rizikovým faktorom, v ktorej sa môže vyvinúť veľmi nepríjemná infekcia, je príčinou bolestí u pacientov po operácii a tak zabraňuje včasnej mobilite, a odďaluje aj dychovú rehabilitáciu, lebo pacienti často zaujímajú šetriacu polohu.
Laparoskopická splenektómia
Je progresívnou chirurgickou metodikou využívajúcou miniinvazívny prístup do dutiny brušnej a má viacero predností oproti klasickým operáciám. Ide predovšetkým o absenciu veľkej operačnej rany, ktorej nevýhody sú spomínané vyššie. Pacient tak má komfortnejší pooperačný priebeh, rýchlu rekonvalescenciu s včasnou mobilitou s rýchlym návratom do bežného života. Je však nutné povedať, že aj laparoskopická technika má svoje limitácie pri ktorých ju nie je možné použiť. Sú to predovšetkým veľké zrasty v dutine brušnej po predchádzajúcich operáciách, veľkosť samotnej sleziny a pridružené ochorenia kardiovaskulárneho systému, ktoré neumožňujú laparoskopický prístup. Výsledky ktoré sa dosiahli pri laparoskopickej splenektómii ju však jednoznačne favorizujú ako metódu prvej voľby u indikovaných pacientov.
Laparoskopické odstránenie sleziny – laparoskopická splenektómia, je v súčasnosti rutinne realizovateľná na 1 pracovisku na Slovensku ( v B. Bystrici – MUDr Marko ). Po úspešnej laparoskopickej operácii je výrazne kratšia rekonvalescencia, niektorí pacienti sú schopní opustiť lôžkové zariadenie po 2-3 dňoch po operácii. Samozrejme nie každá operácia ktorá sa začína laparoskopicky, sa vždy aj dokončí laparoskopicky. Niekedy je z rôznych príčim nutné operáciu dokončiť klasickým spôsobom.
