Všeobecný úvodný postup laparoskopických operácií

Marko

Pacientov pri laparoskopických operáciách operujeme v celkovej narkóze, v hlbokej relaxácii. Poloha pacienta je závislá na type operácie a na zvyklostiach pracoviska, resp. operatéra. Pri niektorých operáciách je možné použiť rôzny počet portov, rôznu polohu, rôzne inštrumenty a pri niektorých operáciách sú aj rôzne operačné postupy.

Začiatok operácie je pri mnohých operáciách identický. Operáciu začíname asi 2-2,5 cm ( pri 10 mm optike ) alebo 0,5 cm ( pri 5,5 mm optike ) oblúkovitým kožným rezom v strednej línii, najčastejšie tesne nad umbilikom alebo medzi umbilikom a procesus xyphoideus ( podľa typu operácie ). Pri 11 mm porte si vypreparujeme fasciu a zakladáme si dva stehy ( najlepšie na J-ihle ), ktoré používame na zdvihnutie fascie a tým prakticky celej prednej brušnej steny s vytvorením určitého „ zvona „, aby sme predišli možnému poškodeniu čreva, alebo žalúdka pri zavádzaní Veresovej ihly. Pri použití 5,5 mm portu a 5,5 mm optiky však nie je potrebná takto široká incízia – v takomto prípade robíme len 0,5 cm širokú incíziu a potom hneď použijeme Veresovu ihlu, pričom kožu zdvihneme pomocou bakov. Potom zavádzame Veresovu ihlu a po jej vniknutí do dutiny brušnej ( dvojnásobné “puknutie“, t. j. preniknutie cez fasciu a potom cez peritoneum ) robíme skúšku pomocou aspirácie do striekačky ( či sme neporanili črevo, žalúdok alebo cievu ), pomocou vstrieknutia fyziologického roztoku do dutiny brušnej a pozorovaním voľného pádu kvapky do ihly. Nasleduje insuflácia CO2 ( na tlak medzi 10-14 – podľa typu operácie a podľa konštitúcie pacienta ), t. j. vytvorenie pneumoperitonea, pričom pacient musí byť dokonale relaxovaný a musíme sledovať prietoky a tlaky v dutine brušnej. Potom zavádzame prvý port – port „naslepo“, len podľa citu operatéra ( existujú však aj jednorazové optické trokary, kde za použitia 0-st. optiky môžeme priamo na kamere sledovať prenikanie trokaru do dutiny brušnej cez jednotlivé vrstvy brušnej steny ). Operatér krúživým pohybom zavádza port cez fasciu a peritoneum do dutiny brušnej. Následne zavádzame optiku a kontrolujeme orgány v dutine brušnej – najskôr pod portom a potom ostatné orgány. Všetky ostatné porty zavádzame pod kontrolou zraku podľa potreby – podľa typu operácie, podľa habitu pacienta a podľa zvyklostí operatéra.

V nasledujúcej kapitole uvádzam základné aj rozšírené inštrumentárium, potrebné na vykonávanie rôznych laparoskopických operácií.

Technické vybavenie – laparoskopická veža, laparoskopický set, harmonický skalpel a inštrumentárium

Na našom pracovisku používame zostavu firmy Olympus a preto prezentujeme nasledovnú zostavu:

Videosystém

• Videokamera ( 1-čipová, 3-čipová), prípadná možnosť napojenia videolaparoskopu, s možnosťou
• napojenia flexibilnej techniky
• Kamerová hlavica ( rôzne typy, autofokusová, autoklávovateľná )
• Adaptér k napojeniu optiky s celoplošným obrazom na monitore ( rôzne typy podľa podľa priemeru použitej optiky )
• Monitor medicínsky ( 14“, 20“ )
• Stojan k videosystému s aretáciou a certifikovaným pripojením do elektrickej siete
• Optika autoklávovateľná 10/5mm ( 30° ) – pri niektorých typoch operácií je výhodnejšia O st.optika ( napr. pri hernioplastikách )
• Svetelný zdroj xenón 300W ( ideálne ak spolupracuje s kamerou pri duálnej regulácii svetla )
• Svetelný kábel

Insuflátor

• Vysokoprietokový CO2 insuflátor min 35 l/min. ( ideálne s možnosťou odsatia dymu s príp.možnosťou predhrievania CO2 )
• Tlaková hadica k pripojeniu
• Tlaková nádoba
• Ihla Veress 120 mm
• Nožný spínač k odsatiu dymu

Odsávačka s irigáciou

• Irigátor s odsávaním na rollerovom princípe
• Hadice k odsávačke pre opak. použitie
• Tubus na odsávanie/preplach 5mm

Elektrokoagulačná jednotka s príslušenstvom

• Elektrokoagulačná jednotka s automatickým režimom koagulácie, 300W
• Neutrálna elektróda pre opakované použitie
• Kábel na pripojenie neutrálnej elektródy
• Unipolárny kábel

Príslušenstvo k sterilizácii, údržbe

Sterilizačný kontainer veľký, plastový, autoklávovateľný, vložka do kontaineru pre inštrumenty, vložka do kontaineru pre trokary, olej pre inštrumenty, čistiaca kefka, čistiaca pištoľ s príslušenstvom

Inštrumentárium k cholecystektómii

• 1 ks Kliešte, grasper 5 x 330 mm atraumatický, autoklávovateľný
• 1 ks Preparačné kliešte Maryland 5 x 330 mm, autoklávovateľné
• 1 ks Nožnice Metzenbaum 5 x 330 mm, autoklávovateľné (zahnuté)
• 1 ks VF elektróda 5 x 330 mm, háčik (najlepšie s predĺženým koncom)
• 1 ks Grasper, držiak, 5 x 330 mm so zámkom
• 1 ks Retraktor 5 mm
• 1 ks Kanyla k odsatiu 1.1 mm, zavádzacia časť 5 x 330 mm
• 2 ks Ihelec 5mm rovný, inline, so zámkom
• 2 ks Trokar tubus 5/5.5mm autokl.
• 2 ks Bodec do trokaru 5/5.5mm
• 1 ks Trokar tubus 10/11mm – závitový, autoklávovateľný
• 1 ks Trokar tubus 10/11mm , autoklávovateľný
• 2 ks Bodec do trokaru 10/11mm
• 1 ks Redukcia do trokaru
• 1 ks Klipovač 10 mm
• Klipy do klipovača
• Zorný uhol optiky najčastejšie 30°, príp. 0°

Inštrumentárium k apendektómii

Ako pri CHCE – viď vyššie +

• 1 ks Preparačné kliešte s tupým koncom, ploché 5 x 330 mm
• 1 ks Bipolárne kliešte s vymeniteľnou vložkou ( Hirsch + pinzeta)
• 1 ks Bipolárny kábel

V prípade použitia lineárneho staplera je nutné vymeniť trokar 10/11mm za 13mm.

Pre všetky aplikácie je vhodné mať k dispozícii inštrumentárium s dvojitým zaistením najdôležiteších inštrumentov pre prípad ich náhlej poruchy. Doporučujeme zálohovať nasledovné inštrumenty :

• 1 ks Kliešte, grasper 5 x 330 mm atraumatický, autoklávovateľný
• 1 ks Preparačné kliešte Maryland 5 x 330 mm, autoklávovateľné
• 1 ks Nožnice Metzenbaum 5 x 330 mm, autoklávovateľné (zahnuté)
• 1 ks VF elektróda 5 x 330 mm, háčik (príp. so sukčným kanálom)
• 1 ks Grasper, držiak, 5 x 330 mm so zámkom
• 1 ks Klipovač 10 mm

Okrem toho sú potrebné aj jednorazové inštrumenty, staplery, loopy atď. Na našom pracovisku používame tieto inštrumenty od firmy Ethicon Endo-Surgery a Johnson&Johnson company. Používame nasledovné inštrumenty :

1. UV 120 – Veressova ihla
2. 355 LD – trokar bezpečnostný 100 mm
3. 511 SD – trokar bezpečnostný 10/11
4. 512 SD – trokar bezpečnostný 10/12
5. 511 HN – optický trokar s držadlom
6. TKD 11 a TKD 12 – trokarové kity
7. 5 DCS – 5mm zahnuté laparoskopické nožnice
8. 5 DCD – zahnutý disektor
9. 5 DSG – grasper so zámkom
10. SW 100 – suture asistant
11. EMS – laparoskopický klipovač na herniu
12. ATB 35 – endostapler flexibilný s modrým zásobníkom
13. ATW 35 – endostapler flexibilný s bielym zásobníkom
14. TR 35b a TR 35w – zásobníky do vyššie uvedených endostaplerov
15. ATB 45 – endostapler flexibilný s modrým zásobníkom
16. ATW 45 – endostapler flexibilný s bielym zásobníkom
17. ATG 45 – endostapler flexibilný so zeleným zásobníkom
18. TR45b, TR45W, TR45G – zásobníky do vyššie uvedených staplerov
19. LOR 12 – atraumatický retraktor
20. PRO 46 – endosáčok s tvarovou pamäťou
21. E0705 – endoskopický kovový ihelec
22. LC 3010 a LC 4010Z – laparoskopické klipovače
23. LT 300 a LT 400 – titanové klipy
24. AP 3010 Z – klipovač na vstrebateľné klipy
25. AP 300 a AP 400 – vstrebateľné klipy

Harmonický skalpel s príslušenstvom :

1. GEN 32 – generátor
2. GEN 32 – nožný spínač
3. H3TUV – rukoväť s kľúčom
4. LCS C5 – koagulačné laparoskopické nožnice zahnuté 5mm
5. LCS K5 – koagulačné laparoskopické nožnice ostré 5mm
6. LCS B5 – koagulačné laparoskopické nožnice tupé 5mm
7. LCS 15 – koagulačné laparoskopické nožnice 10mm
8. DHO 10 – koagulačný laparoskopický háčik – disektor

Samozrejme rozsah inštrumentária závisí od potreby operatéra, od rosahu operačných výkonov, ktoré operatér na pracovisku vykonáva – napr. pri hernioplastike je výhodné mať dva disektory s možnosťou pripojenia na elektrokoaguláciu ( na preparáciu počas celej operácie ), pri bariatrickej chirurgii je potrebné mať „dlhé“ inštrumenty, pri aplikácii bandáže žalúdka je potrebný „gold finger“ ( inštrument na prevlečenie bandu ), a aspoň 13 mm, lepšie 15mm troakary ( na zavedenie bandu do dutiny brušnej ). Pri splenektómiách a operáciách hrubého čreva sú potrebné atraumatické graspery 5,5mm aj 10 mm a jednoznačne buď kovový resterilizovateľný 13mm troakar alebo jednorazový 11/12mm troakar na aplikáciu endostaplera. Ak je pri operácii riziko poranenia veľkých ciev, je potrebné mať „po ruke“ ataumatický cievny grasper, vždy dva ihelce a možnosť šitia ( šicí materiál ). Pri resekčných výkonoch na žalúdku laparoskopická tabačnica. Pri niektorých postupoch je potrebné mať k dispozícii hand-port na prípadnú HALS ( hand assisted laparoscopic surgery ) – rukou asistovanú operáciu. HALS môže byť ako primárna operácia, alebo to môže byť typ konverzie – z laparoskopickej operácie na HALS, resp. ďalej na kalsickú operáciu.

Čiže možností je veľa a doporučujem každému operatérovi, aby vždy skôr ako začne nový typ operácie, šiel najskôr na školenie a zistil nielen postup operácie, ale všetky potrebné inštrumenty a ich rozmiestnenie a použitie.

Laparoskopická cholecystektómia

Marko, Molnár

Úvod

Laparoskopická cholecystektómia sa stala významným míľnikom v dejinách chirurgie a jednoznačne zmenila chirurgickú techniku na konci 20 storočia a otvorila cestu k rozvoju najprogresívnejšiemu a najrýchlejšie sa rozvíjajúcemu sa odboru chirurgie a to miniinvazívnej chirurgii. Prvú laparoskopickú cholecystektómiu urobil v roku 1987 Philip Mouret, francúzsky chirurg z Lyonu, ktorý to však nikdy nepublikoval. Prvá publikácia o laparoskopickej chirurgii bola zverejnená v roku 1989 a pochádza od autorov Dubois a spol., z Paríža a vzápätí nasledovaná kolektívom autorov Perissat a spol. z Bordeaux. V Spojených štátoch amerických to boli Reddick a Olsen ktorý v tom istom roku publikovali svoje prvé skúsenosti ( 1 ). Laparoskopická chirurgia po počiatočnej nedôvere časti chirurgickej obce si rýchlo po zverejnení prvých štúdií o výhodách metodiky získala veľkú popularitu po celom svete. Bola to Spoločnosť amerických gastrointestinálnych endoskopujúcich chirurgov ( SAGES ), ktorá ako prvá zareagovala na rýchly trend rozvoja laparoskopie a vydala prvé odporučenia pre chirurgov a zdravotnícke zariadenia ohľadom indikácií, nevyhnutného technického vybavenia a prípravy chirurgov na úspešné zvládnutie novej metodiky ( 1 ). Cushieri z Veľkej Británie bol jedným z najväčších propagátorov diagnostickej laparoskopie v Európe od roku 1978. Už v roku 1988 prezentoval svoje prvé skúsenosti s laparoskopickou cholecystektómiou v experimente na zvieratách a v roku 1991 spolu s Bercim vydal svojú prvú monografiu o laparoskopickej cholecystektómii ( 1 ). Aby bola laparoskopická cholecystektómia akceptovaná vo všeobecnosti za štandardnú metodiku liečby cholecystolitiázy, boli potrebné mnohé kontrolné štúdie, ktoré potvrdili jej jednoznačné výhody v porovnaní s klasickou operáciou. Bolo jednoznačne dokázané, že laparoskopická cholecystektómia je lepšie tolerovaná pacientami čo sa týka hodnotenia pooperačnej bolestivosti, skrátenia pobytu v nemocnici, kratšej pooperačnej práceneschopnosti a k návratu k bežnej aktivite a samozrejme vo vynikajúcom kozmetickom efekte ( 2, 10 ). Postupne so získavaním skúseností, so zdokonaľovaním inštrumentária dochádza aj k znížovaniu percenta komplikácií, čo je samozrejmou daňou každej novej techniky. Vysoké percento poranenia žlčových ciest v porovnaní s klasickou operáciou sa v posledných rokoch výrazne znižuje a je už len o niečo vyššie ako pri štandardnej operácii ( 11 ). Postupne sa rozširuje aj indikačné pole, kde popri nekomplikovanej cholecystolitiáze je na laparoskopické riešenie indikovaná aj akútna cholecystitída, hlavne v jej počiatočnom štádiu ( 4, 5, 6, 10 ), ako aj nekomplikovaná choledocholitiáza ( 20 ). Klinické štúdie potvrdili bezpečnosť výkonu aj v rozličných vekových a rizikovych skupinách. Výkon sa etabloval v pediatrickej chirurgii, gerontochirurgii a je bezpečný aj v gravidite ( 7 ). Posledné smernice pre klinickú aplikáciu laparoskopie v chirurgii biliárneho traktu publikovala Spoločnosť amerických gastrointestinálnych endoskopujúcich chirurgov v roku 2000. Dáva jednoznačné inštrukcie ohľadom postavenia všeobecného chirurga, prístrojového vybavenia, techniky, indikácie, relatívnej kontraindikácie, pooperačnej starostlivosti, zvládnutia choledocholitiázy a iných výkonov na žlčových cestách ako aj informovaný súhlas pacienta ( 12 ). Súčasné trendy v chirurgii biliárneho traktu sa sústreďujú na niekoľko kľúčových oblastí, ktorými sú hľadanie optimálneho riešenia choledocholithiázy, zdokonaľovanie laparoskopického inštrumentária a trendy smerom k mikrolaparoskopii a nakoniec z hľadiska blízkej budúcnosti je to problematika telechirurgie ako formy operačnej videokonferencie a robot-asistovaná laparoskopická cholecystektómia. Choledocholitiáza predstavuje komplexný problém, na riešení ktorého nevládne jednoznačný konsenzus. Z hľadiska taktiky liečby je nevyhnutná presná predoperačná diagnostika, ktorá umožňuje zvoliť optimálny spôsob liečby. Úspešnou alternatívou k definitívnemu vyriešeniu dokázanej choledocholitiázy laparoskopicky je extrakcia drobných konkrementov transcysticky, extrakcia konkrementov laparoskopickou choledochotómiou ( 16 ) alebo pomocou transcystickej dilatácie papily ich vyplavenie do duodena ( 19 ). Poslednou variantou je kombinácia LC s pooperačnou ERCP, pričom však hrozí opakované operačné riešenie pri zlyhaní endoskopie. Problematika je však veľmi komplexná a pri jej riešení je nutné prihliadať na individuálnosti každého prípadu. Z hľadiska trendov techniky výkonu je jednoznačná miniaturizácia ako v zmysle používania 5 a 2 mm portov, čo viedlo k zavedeniu pojmu mikrolaparoskopia ( 3, 8, 9 ) zníženiu počtu portov až na minimum čo umožňuje operovať bez asistenta cez 2 porty ( 17 ) pomocou navádzania kamery verbálnymi pokynmi alebo ovládačmi na porte ( 13 ), ako aj úspešná aplikácia harmonického skalpela ( 14 ). Mikroinštrumentárium a šetrné operovanie dovoľuje u indikovanej skupiny pacientov vykonať zákrok ambulantne bez nutnosti hospitalizácie ( 18 ). V nedávnej minulosti bola po prvýkrát odskúšaná aj metodika medzinárodnej telechirurgickej telementorovanej roboticky asistovanej cholecystektómie medzi Johns Hopkins Institute v Baltimore a National University Hospital v Singapure ( 15 ).

Indikácie k laparoskopickej cholecystektómii

1. Cholecystolithiasis – vrátane žlčového blata a piesku
2. Polypy žlčníka
3. Zápal žlčníka – akútny aj chronický
4. Afunkčný žlčník

Kontraindikácie k laparoskopickej cholecystektómii

Všeobecné základné kontraindikácie k laparoskopickej operácii. Ďalej je kontraindikáciou karcinóm žlčníka, ťažký zápal žlčníka s nemožnosťou spoľahlivo vypreparovať štruktúry v oblasti Callotovho trojuholníka.

Základné inštrumentárium

K vykonaniu laparoskopickej cholecystektómie je potrebný základný laparoskopický set.

Doporučené inštrumentárium

Žiadne špeciálne inštrumenty

Metóda a postup

Na našej klinike operujeme v polohe na chrbte v antitrendelenburgovej polohe, operatér stojí medzi dolnými končatinami a kameraman po ľavej strane pacienta, t. j. po pravej strane operatéra. Podľa peroperačného nálezu používame 3 alebo 4 trokary podľa nasledovnej schémy :

Operáciu začíname asi 2,5 cm oblúkovým kožným rezom v strednej línii, tesne nad umbilikom Vypreparujeme si fasciu a zakladáme si dva držacie stehy – ako pri všeobecnom úvodnom postupe operácií.

Nasleduje zavedenie portov – port č. 1 – 10/11mm trokar pre optiku. Potom nasleduje revízia orgánov dutiny brušnej. Okrem portu pre optiku s kamerou, zavádzame už pod kontrolou zraku – optiky, ďaľšie porty. Port č. 2 – 5mm trokar pre grasper v pravom mezogastriu v medioklavikulárnej čiare – v úrovni portu č. 1. Port č. 3 – 10/11mm trokar pre elektrokoagulačný háčik alebo harmonický skalpel, prípadne pre disektor v ľavom mezogastriu v medioklavikulárnej čiare – v úrovni portu č. 1. V prípade potreby zavádzame port č. 4 – 5mm trokar pre retraktor v epigastriu v strede 1-2 cm laterálne vpravo od strednej línie, 1-2 cm pod rebrový oblúk.

Ak je žlčník v zrastoch s omentom alebo s okolitými orgánmi, začíname preparáciu a uvoľňovanie fundu žlčníka. Okraj fundu žlčníka hľadáme pri hrane pečene. Tu odpreparujeme prípadné zrasty pomocou háčika alebo HS a potom natupo alebo naostro postupne „sťahujeme“ zrasty zo žlčníka a postupujeme smerom do Callotovho trojuholníka. V tejto oblasti musíme pri koagulácii dávať pozor na termické poranenie dvanástnika, žalúdka, hepatálnej flexury a duktus choledochus. Potom nasleduje preparácia štruktúr v oblasti Callotovho trojuholníka – tu preparujeme duktus cystikus a artériu cystiku. Operáciu môžeme vykonať elektrokoagulačným háčikom alebo pomocou harmonického skalpela.

Použitie elektrokoagulačného háčika

Žlčník uchopíme držiakom 2-3 cm nad uzlinou za Hartmanovu výchlipku a prakticky počas celej operácie používame laterodistálny ťah tak, aby sme mali dokonalý prehľad o všetkých troch štruktúrach – duktus cystikus, artérii cystike a duktus choledochus. V prípade 4 trokarov retraktorom robí asistent kontraťah kraniálnym smerom. Dôležité je obojručné operovanie hlavne pri trojportovej operácii, kedy zmenou ťahu ľavou rukom kontrolujeme a sprístupňujeme uvedené štruktúry. Háčikom otvoríme peritoneum nad duktus cystikus, najlepšie nad lymfatickou uzlinou, ktorá je základným vodítkom. Peritoneum otvoríme na prednej aj zadnej ploche trojuholníka smerom ku pečeni – až do lôžka. Potom jemne preparujeme koaguláciou, rezaním a tupou disekciou v oblasti trojuholníka a snažíme sa vypreparovať separátne duktus cystikus a artériu cystiku. Prerušíme prakticky všetky tukové tkanivá obklopujúce uvedené štruktúry. Vytvoríme si „okienko“ medzi duktus cystiku a rtériou cystikou a potom druhé „okienko“ medzi artériou cystikou a lôžkom žlčníka v oblasti pečene. Pri správnom ťahu žlčníka vidíme duktus cystikus, priestor medzi ním a artériou, ďalej vidíme artériu a a nakoniec priestor medzi artériou a pečeňou. Potom nasleduje vizuálna verifikácia priebehu duktus choledochus a vústenia duktus cystikus do duktus choledochus. Nasleduje naloženie klipov na duktus cystikus – dva tesne vedľa seba centrálne tak, aby sme nestenotizovali duktus choledochus a jeden periférne čo najbližšie ku žlčníku. Ak máme dobrý prehľad, môže nasledovať klipovanie artérie cystiky – dva klipy vedľa seba centrálne a jeden klip periférne pod žlčník. Potom nožnicami prestrihneme duktus cystikus a následne aj artériu cystiku. Overíme umiestnenie klipov po prestrihnutí, prípadný posun klipu alebo žlčový alebo arteriálny leak. V prípade potreby môžeme pri určitej zručnosti pri leaku použiť ďalší klip na uzatvorenie duktu alebo artérie. Ak máme duktus cystikus veľmi široký a klip ho celý neuzavrie, možeme použiť po naložení dvoch až troch klipov laparoskopickú endosľučku ( používanú pri apendektómii ) na uzvaretie pahýľa duktus cystikus – čo však po prestrhnutí duktus cystikus už nie je jednoduché. Okrem toho môžeme široký pahýľ duktus cystikus prešiť pomocou Vicrylu s intra- alebo extrakorporálnym uzlením. Potom nasleduje subserózna cholecystektómia. Pomocou háčika otvárame peritoneum po stranách žlčníka tak, aby sme boli bližšie ku stene žlčníka a nechávali si dostatočný okraj v oblasti lôžka, pretože v prípade krvácania môžeme oveľa šahšie použiť koaguláciu alebo klip. Celý žlčník môžeme vypreparovať použitím háčika a miestami aj tupou disekciou. Každé krvácanie je najlepšie ošetriť koaguláciou hneď. V prípade nálezu väčšej lôžkovej artérie môže byť koagulácia neúspešná a je potrebné použiť jeden alebo viac klipov. Po dokončení cholecystektómie vizuálne dôkladne kontrolujeme lôžko a každé prípadné krvácanie koagulujeme – pozor na prílišné „zatlačenie“ háčika do lôžka pečene – môže to spôsobiť poranenie pečene a zväčšenie krvácania. Koagulácia háčikom by mala byť „povrchová“ kĺzaním hačika po lôžku. V prípade výraznejšieho krvácania alebo v prípade nálezu aberatného žlčovodu je možné krvácanie alebo prípadný únik žlče vyriešiť opichom pomocou Vicrylu – buď endoskopickým šitím, alebo aj klasickým šitím. Doporučujem jeden až dva dvojité stehy na opich nad a pod léziu.

Použitie harmonického skalpela

Pomocou HS otvárame v polohe P1 s frekvenciou F5 peritoneum nad duktus cystikus a artériou cystikou – viď vyššie. Potom tupou disekciou harmonickými nožnicami postupne preparujeme duktus cystikus a artériu cystiku tak ako je to popísané vyššie. Po vypreparovaní duktus cystikus a artéria cystika nakladáme klipy – dva centrálne a jeden periférne na duktus cystikus a na artériu stačí jeden klip centrálne. Duktus prestrihneme nožnicami a artériu prerušíme pomocou HS v polohe P2 s frekvenciou F2-3. Nasleduje subserózna cholecystektómia. Najprv otvoríme peritoneálny povlak po stranách žlčníka a potom preparujeme naostro aj natupo v lôžku žlčníka. V prípade nálezu väčších ciev tieto koagulujeme v polohe P2 a potom prerušíme pomocou P1. Po dokončení cholecystektómie kontrolujeme hemostázu v lôžku – ak máme krvácanie z okrajov lôžka, koagulujeme toto po uchopení koncom nožníc harmonického skalpela v polohe P3. V prípade, že miesto krvácania je v strede lôžka a nie je možné ho nožnicami uchopiť, je možné sa pokúsiť o koaguláciu pomocou kovovej rotačnej – vibrujúcej časti nožníc harmonického skalpela – len jej plošným priložením na miesto krvácania a koaguláciou. V prípade neúspechu koagulácie je nutné krvácajúce miesto opichnúť pomocou endostehu, alebo aj pomocou klasického stehu vstrebateľným materiálom – Vicryl.

Dokončenie cholecystektómie – spoločné pre obidva postupy :

V prípade krvavej alebo žlčovej kolekcie vykonáme opakovaný výplach a odsatie ako subhepatálneho tak aj subfrenického priestoru. Potom premiestnime kameru do portu č. 3. a cez port č. 1. vložíme grasper, ktorým uchopíme žlčník za výtokovú časť a po narezaní fascie na troakáre extrahujeme žlčník z dutiny brušnej. Ak sme mali perforáciu žlčníka a prípadný únik konkrementov, je navhodnejšie vložiť žlčník aj všetky konkrementy do endovrecka a potom endovrecko extrahovať z dutiny brušnej. Nasleduje posledná kontrola pahýľa duktus cystikus a artérie cystiky ako aj viditeľnej časti duktus choledochus a kontrola hemostázy v lôžku. V prípade väčšieho krvácania, alebo jatrogénnej perforácie žlčníka zakladáme do subhepatálneho priestoru Redonov drén. Potom pod kontrolou zraku extrahujeme inštrumenty aj troakáre a snažíme sa o maximálnu exsufláciu CO2 z dutiny brušnej. Nasleduje sutura fascie v supraumbilikuálnej oblasti, výplach rán pomocou H2O2 a betadine. Nakoniec suturujeme kožu.

Žlčník podľa nálezu odosielame na histologické vyšetrenie.

Literatúra

V knihe – Praktická miniinvazívna chirurgia, Marko a spol., Marko, 2001

Laparoskopická cholecystektómia – postup v obrázkovej forme

Laparoskopická apendektómia

Marko, Molnár

Úvod

Napriek enormnej popularite laparoskopickej chirurgie, je to práve “jednoduchá” apendektómia, ktorá si len ťažko razí miesto do laparoskopického repertoára mnohých chirurgov a doposiaľ sa nestala zlatým štandardom liečby akútnej appendicitídy. V povedomí chirurgov je klasická apendektómia veľmi jednoduchý a krátky výkon s veľmi nízkou morbiditou, krátkou rekonvalescenciou s dobrým kozmetickým výsledkom, pri minimálnych finančných nákladoch. Napriek všetkým vymenovaným výhodám klasického výkonu dokázala laparoskopia svoje výhody a opodstatnenosť aj u apendektómie. Prvú laparoskopickú apendektómiu urobil v roku 1982 Semm s inštrumentáriom, ktoré ďaleko zaostávalo za dnešným štandardom ( 2, 10, 14 ). Bol to však Schreiber, ktorý urobil prvú laparoskopickú appendektómiu z indikácie akútneho zápalu ( 14 ). V počiatočnej fáze si razila cestu najmä diagnostická laparoskopia indikovaná v prípadoch nejasných bolestí v pravom podbrušku, ktorá jednoznačne dokázala svoju výhodu predovšetkým v lepšej prehľadnosti dutiny brušnej pri laparoskopii a tým aj k presnému určeniu diagnózy, čo viedlo jednoznačne k výraznému poklesu negatívnych apendektomií najmä v skupine žien v reprodukčnom veku na úroveň okolo 5% ( 3, 4, 9, 16 ). V priebehu posledných desiatich rokov bolo publikovaných veľké množstvo štúdií porovnávajúcich oba operačné postupy, ktoré ukázali, že laparoskopická apendektómia je sprevádzaná signifikantne nižšou pooperačnou bolestivosťou, s menšou spotrebou analgetík v pooperačnom období, nižším množstvom ranových komplikácií, s kratším časom hospitalizácie a v rýchlejšom návrate k normálnej aktivite ( 1, 2, 5, 13, 15 ). Miernou nevýhodou zostáva jej finančná náročnosť, ktorá sa však pri nutnosti kratšej hospitalizácie takmer prakticky vyrovnáva nákladom pri klasickej operácii. Počet pooperačných vnútrobrušných komplikácií je mierne vyšší u laparoskopickej apendektómie ( 0,8 % vs 0,6% ) ( 1 ), je to však v dôsledku rozšírenia indikácií aj na akútnu gangrenóznu a perforovanú apendicitídu s príznakmi peritonitídy ( 6, 7 ). Jednoznačne pozitívne vyznieva laparoskopická apendektómia pokiaľ ide o neskoré komplikácie. Pooperačné intraabdominálne adhézie vznikajú v len asi u 10% laparoskopicky operovaných pacientov, zatiaľ čo u klasicky operovaných pacientov až v 80%, čoho následkom je aj výrazne nižšie percento ileóznych komplikácií ( 1,5-11% vs 2% ) ( 4 ). Menšia trauma brušnej steny má za následok menší výskyt hernií v rane ako aj bolestivých neuralgií ( 4 ).Technika laparoskopickej apendektomie výchádza prakticky z používania troch trokárov a v uzatváraní pahýľa endoloopom alebo staplerom v indikovaných prípadoch. Použitie techniky jedného trokára umbilikálnym prístupom, ktorú ako prvý u detí popísal v roku 1992 Pelosi a následne u dospelých Begin v roku 1993 má svoje obmedzené indikácie hlavne u detí. Použitie endosáčku sa doporučuje najmä pri náleze suspektného tumoru apendixu, kde druhou možnosťou stále zostáva konverzia ( 17 ) a to najmä pre riziko diseminácie procesu, ale aj pri pokročilejších zápalových zmenách.

Indikácie k laparoskopickej apendektómii

Akútny a chronický zápal slepého čreva.

Kontraindikácie k laparoskopickej apendektómii

Všeobecné základné kontraindikácie k laparoskopickej operácii. Ďalej je kontraindikáciou karcinóm v oblasti apendixu a céka. Relatívnou kontraindikáciou je ťažký pokročilý – gangrenózny zápal, prípadne perforácia s difúznou peritonitídou s nemožnosťou spoľahlivo ošetriť bázu apendixu ( vzhľadom na laparoskopické riešenie perforovaného vredu s difúznou peritonitídou a možnosť použitia endostaplera je táto kontraindikácia na zváženie podľa skúsenosti operatéra ).

Základné inštrumentárium

K vykonaniu laparoskopickej apendektómie je potrebný základný laparoskopický set. Okrem toho sú potrebné endosľučky ( napr. catgutové – EH 4956, Vicrylové – EJ 106, PDS II – MIC 110 G, prolenové – EH 464 G – Ethicon Endo Surgery ). V prípade pokročilého zápalu je potrebný endostapler ( napr. TSB35, TSW35, ATB35, ATW35 od Ethicon Endo Surgery ) a endovrecko ( napr. EP26, EP44 alebo PRO46 od Ethicon Endo Surgery )

Doporučené inštrumentárium

Babkockove alebo Duvalove kliešte na revíziu hrubého a tenkého čreva. V prípade indikácií na operáciu u pacientov s akútnym zápalom apendixu je dobré mať prichystaný endostapler a endovrecko – viď vyššie.

Postup

Môžeme operovať dvoma spôsobmi :

1, v polohe na chrbte v Trendelenburgovej polohe, operatér stojí medzi dolnými končatinami a kameraman po ľavej strane pacienta, t. j. po pravej strane operatéra. Monitor je za hlavou pacienta.

2, v polohe na chrbte, operatér stojí po ľavej strane pacienta a kameraman po pravej strane pacienta. Monitor je pri nohách pacienta po pravej strane pacienta.

Od rutinného zavádzania permanentného močového katétra sme upustili.

Operáciu začíname asi 2,5 cm oblúkovým kožným rezom v strednej línii, tesne nad umbilikom Vypreparujeme si fasciu a zakladáme si dva držacie stehy – ako pri všeobecnom úvodnom postupe operácií. V prípade použitia 5mm optiky a trokaru bez stehov na fasciu, na zdvihnutie kože a fascie použijeme baky.

Používame 3 trokary podľa nasledovnej schémy :

Pri polohe č.1 je zavádzanie portov nasledovné – port č. 1 – 10/11mm trokar pre 10mm optiku, alebo 5,5mm trokar pre 5mm optiku – je dostatočná, pretože apendix extrahujeme cez port č.3. Preto nie je potrebné mať veľký port supraumbilikálne. Potom nasleduje revízia orgánov dutiny brušnej. Okrem portu pre optiku s kamerou, zavádzame už pod kontrolou zraku – optiky, ďaľšie porty. Port č. 2 – 5mm trokar pre grasper v pravom hypogastriu pod úrovňou bikristálnej čiary, asi 2-3 cm nad inguinálnym kanálom – pozor na poranenie epigastrických ciev a prípadné poranenie céka. Port č. 3 – 10/12mm trokar pre elektrokoagulačný háčik alebo harmonický skalpel, prípadne pre endostapler a endovrecko zavádzame v hypogastriu vľavo v rovnakej úrovni ako port č. 2.

Pri polohe č.2 je zavádzanie portov nasledovné – port č. 1 – ako v polohe č.1. Port č. 2 – 10/12mm trokar v mezogastriu vľavo v medioklavikulárnej čiare v úrovni portu č.1. Port č.3 – 5mm trokar na rozhraní mezogastria a hypogastria vľavo laterálne – skoro až v prednej axilárnej čiare.

Dutinu brušnú, prakticky celé tenké aj hrubé črevo revidujeme pomocou Babcockových klieští a graspera. Najprv vykonáme revíziu tenkého čreva, čím tenké črevo v antitrendelenburgovej polohe presunieme postupnou revíziou do epigastria a uvoľníme si tým oblasť malej panvy a céka s apendixom. Potom revidujeme orgány malej panvy – uterus, adnexá a ovária a charakter výpotku v malej panve. Po ukončení revízie minimálnou manipuláciou uchopíme apendix za špičku, prípadne mesoapendix. Pri chronických apendicitídach bývajú v oblasti apendixu zrasty s omentom a fixácia apendixu k laterálnej brušnej stene. Elektrokoagulačným háčikom alebo pomocou HS vykonáme adhesiolýzu a uvoľnenie apendixu. Potom peparujeme apendix a to buď tesne pri stene apendixu oddeľujeme mezoapendix háčikom alebo pomocou HS v polohe P1 s frekvenciou F5, alebo prerušujeme mezoapendix v širšej časti smerom k báze apendixu. Pri použití HS prerušíme mezoapendix aj s artériou apendikularis v polohe P1-2 s frekvenciou F2 až k báze apendixu. V prípade použitia elektrokoagulačného háčika po vypreparovaní arteria appendicularis háčikom, túto ošetríme naložením klipov, medzi ktorými ju pretneme nožnicami. V prípade hrubého, zapáleného, edematózneho mesoapendixu a bázy použíjeme klipov viac. Po preťatí mesoapendixu sa ošetrí báza apendixu, a to buď iba roederovými slučkami ( viď základné inštrumentárium ) ( 2x centrálne, 1x periférne ) alebo kombináciou s klipom ( 2x endo-loop centrálne, 1x klip periférne ). V prípade pokročilého zápalu – flegmonózny alebo gangrenózny zápal apendixu, použijeme endostapler ( napr. viď základné inštrumentárium ). Pomocou endostaplera môžeme ošetriť mezoapendix aj bázu apendixu súčasne, alebo samostatne podľa nálezu – pomocou výmeny náplne do staplera. Použitie endostapleru je samozrejme efektné, rýchle, ale dosť nákladné a malo by byť rezervované pre indikované prípady, v ktorých je jeho použitie nevyhnutné – pokročilé zápalové zmeny apendixu. Po vykonaní apendektómie kontroluejeme hemostázu v oblasti bázy apendixu a po prípadnej adhesiolýze alebo preparácii v oblasti retroperitonea pri retroperitoneálne alebo retrocékalne uloženom apendixe. V prípade krvácania použijeme na hemostázu buď klip alebo HS. Nasleduje výplach malej panvy a paracékalného apendixu. Kľučky tenkého čreva a omentum vrátime do fyziologickej polohy pomocou Babkockových klieští. Apendix po prerušení extrahujeme cez 10-12mm trokar v ľavom hypogastriu – nie cez supraumbilikálnu incíziu. V prípade pokročilejšieho zápalu je výhodnejšia extrakcia v endosáčku, kedy je potrebný 12mm trokar. Podľa nálezu zavádzame prípadne Redonov drén.

Literatúra

V knihe – Praktická miniinvazívna chirurgia, Marko a spol., Marko, 2001

Laparoskopická apendektómia – postup v obrázkovej forme

Laparoskopická hernioplastika

Marko, Molnár

Úvod

Je to len niečo vyše sto rokov, keď Bassini publikoval svoj novátorský prístup k operáciám hernie. Bol propagátorom anatomickej rekonštrukcie zadnej steny, čo sa čoskoro stalo zlatým štandardom, s ktorým sa porovnávali ostatné plastiky. Napriek veľkému množstvu modifikácií sa percento recidív hernií podarilo znížiť len na úroveň 10%. V druhej polovici dvadsiateho storočia časť chirurgov sústredila svoju pozornosť na redukciu napätia sutúry tkanív, ktoré sa vytvára pri konvenčných operáciách. Začiatkom sedemdesiatych rokov Read ( 19 ) demonštroval, že je to práve slabosť kolagénu, ktorá je v značnej miere zodpovedná za neúspech všetkých plastík inguinálneho kanála a doporučil preštudovať možnosti použitia prostetických materiálov. V tom istom čase Usher ( 20 ) zaviedol radikálne novú plastiku aplikáciou polypropylénovej sieťky. V 80. rokoch Lichtenstein ( 21 ) napriek skepticizmu svojich kolegov zdôrazňoval dôležitosť aplikácie polypropylénovej siete ako prostriedku na zníženie tenzie a zaviedol princíp “tension-free repair”. Výsledky jeho prác ukázali, že táto metodika je nielen bezpečná, ale aj efektívna najmä v jednoduchosti výkonu, tolerancii pacientmi ale najmä v podobe zníženia percenta recidív na menej ako 1%. Ďaľším krokom bola aplikácia sieťky zo zadného prístupu pri zachovaní tension-free zásady, ako to vo svojich prácach propagoval Stoppa ( 22 ). Nástup endoskopickej techniky ďalej rozšíril operačnú techniku inguinálnych hernií. Už v roku 1989 urobil Dulucq prvú totálnu extraperitoneálnu operáciu inguinálnej hernie ( TEP ) a po prvý krát to publikoval v roku 1991 ( 1 ).Prakticky súbežne s ním metodiku vypracoval aj McKernan a svoje výsledky publikoval v roku 1993 ( 1 ). Prvú laparoskopickú transperitoneálnu operáciu inguinálnej hernie ( TAPP ) urobil v roku 1990 Schultz ( 2 ). Laparoskopia dala operáciám hernie nový rozmer. Pri laparoskopii sa podarilo skĺbiť všetky pozitívne trendy, ktoré chirurgovia získali pri klasických operáciách a to prístup k myopektineálnemu otvoru zo zadného prístupu a dodržanie tension-free zásady ošetrenia a všetky výhody laparoskopického operovania ako sú menšia pooperačná bolestivosť vyplývajúca z absencie kožnej incízie, znížené požiadavky na pooperačnú analgéziu, skrátená rekonvalescencia a rýchlejší návrat do každodennej fyzicky náročnej aktivity ( 4, 8, 10, 16, 17, 18 ). Transabdominálny prístup dovoľuje aj peroperačné posúdenie kontralaterálnej strany, kde až 11.2% hernií nie je predoperačne diagnostikovaných pri bežnom klinickom vyšetrení ( 5 ) a umožňuje tak pri jednom výkone ošetriť obe strany. V súčasnosti sa prakticky používajú obe techniky ako TEP tak aj TAPP podľa preferencie pracoviska. TAPP býva kritizované, že sú pri nej orgány dutiny brušnej vystavené potencionálnym komplikáciám, akými sú poranenia čriev a adhézie čriev k implantovanému prostetickému materiálu, čo sa však minimalizuje dôkladnou sutúrou peritonea. Ďaľšou je nutnosť fixácie sieťky svorkami alebo špirálovitými spinkami do periostu a brušnej steny, následkom čoho vznikajú neuralgie. Pri TEP zostáva dutina brušná intaktná, pretože celý zákrok sa realizuje preperitoneálne, a nevyžaduje fixáciu sieťky. Zhodnotením výsledkov multicentrickej štúdie porovnávajúcej TAPP vs TEP ( 12 ) totálna extraperitoneálna plastika umožňovala rýchlejší návrat do normálnej aktivity, mala kratšiu práceneschopnosť, menej komplikácií, menší výskyt recidív a menej poškodení nervov. Pokiaľ ide o recidívy tieto sa po laparoskopicky operovaných herniách vyskytujú najčastejšie v prvom roku po operácii ( 12 ) a bývajú spôsobené dislokáciou sieťky, zatiaľčo po klasickej operácii sa v prevažnej miere vyskytujú po prvom roku. Najčastejšími príčinami recidív pri laparoskopickej operácii sú použitie malej sieťky, a to najmä pri TAPP, lebo tu je niekedy ťažšie vytvoriť priestor pre dostatočne veľkú sieťku, pri TEP je to nesprávne lokalizovaná sieťka. Predpokladom správnej techniky je preto použitie dostatočne veľkej sieťky, ktorá presahuje myopectineálny otvor najmenej o 2 cm po celom obvode u fixovanej a najmenej 3 cm u nefixovanej. Sieťka má mať veľkosť minimálne 10 x 15 cm ( 7, 13 ). Laparoskopická inguinálna hernioplastika je ideálna metóda na ošetrenie recidivujúcich hernií ( 8, 13 ) a s úspechom je použiteľná aj pri skrotálnej hernii ( 4 ). Aeberhard vo svojej multicentrickej štúdii ( 12 ) zahrňujúcej 1605 výkonv TaPP a TEP zistili recidívu hernie po roku sledovania u 1.3% pacientov. Presnejšie vyhodnotenie percenta recidív však bude možné až po dlhšej dobe sledovania. Laparoskopická inguinálna hernioplastika je vhodná aj na ambulantné použitie v rámci “day-care surgery” ( 10 ). Pri zhodnotení celkových nákladov na samotný výkon pri TEP sa cena extraperitoneálnej herniorhafie pri použití resterilizovateľných nástrojov vyrovná štandardnej Lichtensteinovej operácii ( 3 ). Okrem uvedených metód je aj snaha o minimalizovanie operačného času ako to popisuje Czudek a spol. ( 23 ) pri IPOM – metóde. Ide o intraperitoneálnu onlay-mesh metódu, kde použili nový druh sieťky, pri použití ktorej nie je nutná sutura peritonea, pretože sieťka je impregnovaná silikonom a nespôsobuje zrasty črevných kľučiek so sieťkou. Laparoskopická inguinálna hernioplastika predstavuje syntézu dlhoročného výskumu v oblasti hľadania optimálnej rekonštrukcie inguinálneho kanála so všetkými výhodami laparoskopického prístupu.

Poznáme teda tri základné techniky laparoskopickej mesh – plastiky :

1. TAPP – transabdominálna preperitoneálna metóda
2. TEP – totálne extraperitoneálna metóda
3. IPOM – Intraperitoneal Onlay Mesh – metóda intraperitoneálne položenej sieťky

Indikácie k laparoskopickej hernioplastike

1. inguinálne aj femorálne hernie. Zriedkavejšie rôzne typy hernií brušnej steny
2. recidivujúce aj primárne hernie
3. voľne reponibilné, podľa skúsenosti operatéra aj inkarcerované hernie

Kontraindikácie k laparoskopickej hernioplastike

Všeobecné základné kontraindikácie k laparoskopickej operácii. Ďalej je relatívnou kontraindikáciou inkarcerácia, zápalové zmeny v dutine brušnej – riziko infekcie sieťky, pacient s ascitom – sieťa sa nefixuje – „pláva“ v ascite.

Základné inštrumentárium

K vykonaniu laparoskopickej mesh plastike je potrebný základný laparoskopický set, dva ihelce, sieťka, herniový stapler ( napr. EMS stapler a Prolenová sieťka – Johnson&Johnson ).

Doporučené inštrumentárium

Harmonický skalpel, inak žiadne špeciálne inštrumenty

Metóda a postup

Na našom pracovisku vykonávame laparoskopickú hernioplastiku od roku 1998. Všetkých pacientov sme dosiaľ operovali TAPP metódou. Pacient je operovaný v celkovej anestézii, v hlbokej relaxácii, v polohe na chrbte. Operatér stojí kontralaterálne k hernii – ak je hernia vpravo, operatér stojí po ľavom boku pacienta a naopak. Asistent – kameraman stojí na opačnej strane ako operatér. Pri hernioplastike je možné použiť ako elektrokoagulačný háčik, tak laparoskopické nožnice napojené na elektrokoaguláciu. Okrem toho môžeme použiť 10mm harmonické nožnice, 5mm harmonické nožnice alebo 10mm harmonický koagulačný háčik. Na našom pracovisku pracujeme s Prolenovou sieťkou a na jej fixáciu používame hernia stapler EMS.

Používame 3 trokary. Veľkosť a umiestnenie trokarov môže byť rôznorodé. Je možné použiť 5mm alebo 3mm optiku a teda supraumbilikálne môže byť 5mm alebo 3mm trokar. Jeden z portov by mal byť 11mm – na lepšie vloženie sieťky do dutiny brušnej. Tretí port môže byť 5mm alebo tiež 3mm.

Základné umiestnenie trokarov zobrazuje nasledovná schéma :

Obr. 3 a 4 Zábery z operačnej sály – umiestnenie portov pri hernii

Štandardne zavádzame supraumbilkálny port ( 3 alebo 5mm ), potom buď obidva ďalšie porty na strane operatéra – kontralaterálne k hernii, alebo jeden v úrovni umbilika v pravom mezogastriu a druhý v úrovni umbilika v ľavom mezogastriu.

Operáciu začíname polcentimetrovým kožným rezom v strednej línii, tesne nad umbilikom, bez vypreparovania si fascie – kožu dvíhame po stranách incízie. Potom zavádzame Veresovu ihlu a po jej vniknutí do dutiny brušnej robíme skúšku pomocou aspirácie do striekačky, pomocou vstrieknutia fyziologického roztoku do dutiny brušnej a pozorovaním voľného pádu kvapky do ihly. Nasleduje insuflácia CO2, vytvorenie pneumoperitonea na 12 torrov, pričom pacient musí byť dokonale relaxovaný a musíme sledovať prietoky a tlaky v dutine brušnej.

Nasleduje zavedenie portov :

Port č. 1. – 5mm alebo 3mm kovový trokar. Potom nasleduje zavedenie laparoskopickej kamery s optikou a revízia orgánov dutiny brušnej. Okrem portu pre optiku s kamerou, zavádzame už pod kontrolou zraku – optiky ďaľšie porty. Port č. 2. – 5mm alebo 3mm kovový trokar na strane operatéra v mezo- až hypogastriu čo najlaterálnejšie – približne 5 cm nad spina iliaca a port č. 3. – 10/11mm trokar v úrovni umbilika na strane operatéra, približne v medioklavikulárnej čiare. V porte č. 1. máme prakticky počas celej operácie kameru s optikou. V porte č. 3. máme harmonický inštrument, háčik alebo nožnice a v porte č. 3 máme grasper a pri šití ihelec.

Postup operácie

Po zavedení portov si vizuálne prezrieme celú dutinu brušnú. Kontrolujeme obidve inguinálne oblasti, aby sme neprehliadli bilaterálnu herniu, aj keď klinicky nemusí byť manifestná. Ak je v herniovom vaku obsah, pomocou graspera uchopíme obsah a uvoľníme ho pomocou HS z herniového vaku. Po uvoľnení obsahu alebo ak je herniový vak voľný, uchopíme grasperom peritoneum tesne nad herniovým vakom, mediálne od herniového vaku v oblasti mediálnej pliky. Potom pomocou HS otvárame peritoneum v polohe P1 s frekvenciou F5 oblúkom ponad herniový vak na laterálnu stranu. Otvorenie peritonea musí byť dostatočne veľké, aby sme potom mohli použiť Prolenovú sieťku veľkosti aspoň 7,5 x 15 cm. Po otvorení peritonea kontrolujeme hemostázu a pri krvácaní koagulujeme pomocou HS v polohe P3 s frekvenciou F3. Nasleduje uvoľnenie otvoreného peritonea od preperitoneálneho tuku tak, aby sa vytvoril dostatočne veľký priestor nad aj pod herniovým vakom. Je to veľmi dôležité preto, aby sa nám na konci operácie pri suture peritonea „nezrolovala“ sieťka pre nedostatok miesta. Peritoneum uvoľňujeme hlavne preparáciou natupo. Potom nasleduje uvoľnenie herniového vaku od okolitých štruktúr. Pomocou HS prerušíme svalové vlákna kremasterového svalu. Od spermatických ciev a duktus deferens uvoľňujeme herniový vak pokiaľ možno natupo pomocou ťahu buď dvoch grasperov, alebo graspera a HS. Pri krvácaní koagulujeme pomocou HS v polohe P2 alebo P3 s frekvenciou F3 alebo F5. Ak je herniový vak malý, snažíme sa o uvoľnenie celého vaku. Ak je však herniový vak veľký, alebo ide o skrotálnu herniu, možeme herniový vak prerušiť pomocou HS v polohe P1 alebo P2 s frekvenciou F3. Pozor na krvácanie a na poškodenie – prerušenie spermatického povrazca. Distálnu časť prerušeného herniového vaku necháme vkĺznuť do skróta. Nasleduje kontrola hemostázy. Potom si musíme vypreparovať ukotvenie ligamentum Cooperi na periost mediálne od anulus inguinalis. Vypreparujeme si ho pomocou HS v polohe P1 s frekvenciou F3 alebo F5, v dĺžke asi 2-2,5 cm. Následne vložíme Prolenovú sieťku – u nás s rozmerom 7,5 x 15 cm 11mm trokarom pomocou graspera s redukciou, sieťku rozvinieme a uložíme do preperitoneálneho priestoru tak, aby sme prekryli otvor po hernii a aby sme prekryli aj vypreparované ukotvenie ligamentum Cooperi. Sieťku kladieme v podstate až na mnohokrát viditeľné cievy v oblasti prechodu cez femorálny kanál. Potom pomocou EMS herniového staplera vykonáme najčastejšie „trojbodovú“ fixáciu sieťky. 2x do ligamentum Cooperi v rozpätí asi 1,5-2 cm a tretíkrát do prednej brušnej steny nad otvorom po hernii. V prípade nedostatočnosti samozrejme môžeme použiť viacnásobnú fixáciu. Nasleduje kontrola hemostázy. Ak je herniový vak voľný, môžeme ho použiť pri suture peritonea nad sieťkou. Ak je herniový vak tuhý, deformovaný, môžeme ho resekovať pomocou HS v polohe P1 s frekvenciou F5. Potom nasleduje uzatvorenie peritonea buď pomocou hernia staplera, alebo suturou. Ak peritoneum suturujeme, tak používame pokračujúci steh Vicrylom-loopom 2/0 alebo 3/0 na ski ihle. Pri resekovanom herniovom vaku tento extrahujeme, prípadne vypláchneme a odsajeme oblasť malej panvy a operáciu ukončíme exsufláciou CO2, extrakciou inštrumentov a trokarov. Nasleduje sutura kože.

Pri použití elektrokoagulačného háčika alebo nožníc je postup rovnaký ako pri použití HS. Po otvorení peritonea oblúkom ponad herniový vak v dostatočnej dĺžke, sa snažíme hlavne o tupú preparáciu. Pri krvácaní použijeme buď koaguláciu alebo klipy. Preparácia, uloženie sieťky, jej fixácia a sutura peritonea je rovnaká ako pri použití HS.

Literatúra

V knihe – Praktická miniinvazívna chirurgia, Marko a spol., Marko, 2001

Laparoskopická hernioplastika – postup v obrázkovej forme

Laparoskopická hiatoplastika a fundoplikácia

Marko, Molnár

Úvod

V roku 1956 Rudolph Nissen po prvý krát urobil fundoplikáciu na zabránenie gastroezofageálneho refluxu ( 4 ). Fundoplikácia sa zaradila medzi štandardné chirurgické zákroky, ktoré efektívne riešili problém inkompetencie dolného ezofageálneho zvierača. Klasická operácia však predstavovala záťaž pre pacienta vyplývajúcu z veľkej laparotomickej rany, pooperačnej bolestivosti, dlhou dobou hospitalizácie ako aj rekonvalescencie. V roku 1991 autori Geagea a Dallemagne urobili a publikovali svoje prvé výsledky s laparoskopickou fundoplikáciou ( 6 ). Nissenova fundoplikácia sa dočkala svojej revitalizácie vďaka zavedeniu miniinvazívnej techniky. Už prvé výsledky potvrdzovali, že aj táto operácia má všetky prednosti miniinvazívneho prístupu akými sú minimálna pooperačná bolesť, z toho vyplývajúca krátka doba hospitalizácie, rýchla rekonvalescencia ale hlavne zbavenie sa väčšiny symptómov refluxu ( 1, 3, 4, 9, 10, 11, 17 ). Zavedenie samotnej laparoskopickej techniky však nerozriešilo otázky najvhodnejšej chirurgickej operácie a v chirugickej obci prebieha o vhodnosti jednotlivých typov fundoplikácií široká diskusia. Z hľadiska indikácie najvhodnejšieho typu operácie sa ukazuje nutnosť čo najpresnejšej predoperačnej diagnostiky. Podľa konsenzu schváleného na medzinárodnom kongrese Európskej asociácie endoskopujúcich chirurgov v Trondheime v roku 1996 patrí medzi základné diagnostické testy endoskopia s histologizáciou hraničných nálezov, rtg pasáž ezofagom, 24-hodinový pH monitoring pažeráka a stacionárna ezofageálna manometria. Tieto vyšetrenia je možné doplniť o ďaľšie testy akými sú 24-hodinový žalúdočný pH monitoring, scintigrafické vyšetrenie vyprázdňovania žalúdka foto-optické stanovenie bilirubínu ( 16 ). Na základe zhodnotenia výsledkov je nutná indikácia vhodného typu fundoplikácie. Polemika sa vedie najmä medzi aplikáciou kompletnej alebo parciálnej fundoplikácie. Pessaux a kol. poukazujú na význam manometrie z hľadiska stanovenia motility pažeráka lebo v prípadoch normálnej alebo mierne porušenej motilite je možné robiť veľmi efektívne kompletnú fundoplikáciu. Ak je však výrazná abnormalita motility potom je vhodnejšie použitie čiastočnej fundoplikácie ( 1, 8, 18 ). Štandardným laparoskopickým výkonom s kompletnou fundoplikáciou je Nissen-Rossettiho modikácia pri ktorej podľa väčšiny autorov z hľadiska pooperačnej dysfágie je nutné prerušenie arteriae gastricae breves ( 2, 4, 19 ). Toto však nebolo dokázané pri jedinej publikovanej prospektívnej randomizovanej štúdii venovanej tejto problematike Watsonom a kol. v roku 1997 ( 5 ). Výsledky porovnateľné z hladiska zbavenia pacientov symptómov refluxu majú aj parciálne fundoplikácie podľa Toupeta a čo sa týka vedľajších účinkov v zmysle gas-bloat, dysfágie, meteorizmu a excessívnej flatulencie sa tieto po tomto type operácie vyskytujú menej ( 8, 13, 14 ). Štandardne prevedená operácia v rukách skúseného chirurga má úspešnosť v zmysle odstránenia symptómov 90% a vyššie. Konverzia vo veľkých súboroch sa pohybuje okolo 1.5% ( 3, 4, 10 ). Najčastejšou pooperačnou komplikáciou je pooperačná dysfágia, ktorá sa vyskytuje v priemere okolo 21% pacientov ( 4, 10 ). U väčšiny pacientov táto nepretrváva dlhšie ako 6 týždňov, avšak u 3-24% pacientov dysfágia môže pretrvávať aj dlhšie a vyžaduje si dilatácie alebo reoperácie. Ďaľšou často popisovanou pooperačnou komplikáciou je migrácia manžety do mediastina, ktorá sa popisuje vo frekvencii 7-11%. Príčinou býva ruptúra sutury crus bránice.Vhodnú alternatívu k sutúre s dobrými výsledkami publikovali Basso a kol., ktorý namiesto sutúry aplikujú tension-free hiatoplastiku s aplikáciou polypropylénovej siete ( 7 ). Technika laparoskopickej fundoplikácie si našla uplatnenie aj v pediatrickej chirurgii, kde bola aplikovaná s podobnými výsledkami ako u dospelých pacientov, je však nutná dobrá selekcia pacientov a treba venovať zvláštnu pozornosť najmä pacientom s neurologickým postihnutím ( 3 ). Na druhej strane operácia našla svoje uplatnenie aj v gerontochirurgii ( 9 ). Laparoskopická fundoplikácia bola vyhodnocovaná aj z hľadiska finančnej náročnosti. Pri porovnaní s klasickou laparotomiou sa sú celkové náklady na laparoskopickú fundoplikáciu o tretinu nižšie, čo ju robí vhodnou alternatívou liečby refluxnej choroby pažeráka. Laparoskopickú hiatoplastiku a fundoplikáciu prvýkrát vykonal v roku 1991 Cuschieri z  Dundee. Gitnick vo svojej knihe o gastroezofageálnom refluxe ( GER ) – klinický návod ( 20 ), hovorí o tom, že rozvoj a závažnosť GER je závisla na prezencii troch základných príčin – zvýšení frekvencie refluxu, zvýšení trvania refluxu a poškodzujúcom efekte žalúdočného obsahu na pažerákovú sliznicu. Predominantný vplyv na vznik abnormalít majú nasledovné faktory – poškodenie integrity dolného pažerákového zvierača ( LES ), zvýšenie nočného refluxu, poškodenie čistiacej schopnosti pažeráka, zvýšenie intraabdominálneho tlaku, zvýšenie žalúdočného obsahu a acidity, distenzia žalúdka, duodenogastrický reflux, žalúdočná hypersekrécia, hiátová hernia. Gitnick hovorí, že mnohí pacienti s rôzne závažnou refluxnou ezofagitídou majú hiátovú herniu, avšak opačne to nemusí platiť, t. j. mnohí pacienti so sklznou hiátovou herniou nemajú refluxnú ezofagitídu – pretože majú kompetentný LES.

Indikácie k laparoskopickej hiatoplastike a fundoplikácii

Indikácie sú sporné a rozdielne v ponímaní chirurga a gastroenterológa. Gastroenterológ dlhodobo lieči pomocou PPI a jeho snaha nie je odoslať pacienta na operáciu, pretože viac ako 95% pacientov po operácii stratí príznaky GER a prestane navštevovať gastroenterologickú ambulanciu.

Indikácie na chirurgickú liečbu refluxu prevzaté s Gitnickovej publikácie o GER sú nasledovné :

1. GER refraktérny na liečbu s netoleranciou symptómov refluxu
2. Refluxná ezofagitída s problematickou liečbou
3. Recidivujúce striktúry pažeráka
4. Ezofagotracheálna aspirácia spôsobujúca pneumóniu, laryngitídu alebo bronchiálnu astmu
5. Sklzná, paraezofageálna alebo kombinovaná hiátová hernia so známkami refluxu, ktorý recidivuje po vynechaní PPI liečby
6. Zmeny na pažeráku v zmysle Barrettovho pažeráka
7. Krvácanie zo sliznice pažeráka pri Barrettovom pažeráku alebo ťažkej refluxnej ezofagitíde

Podľa nášho názoru je potrebné pacienta dôkladne klinicky, anamnesticky a endoskopicky vyšetriť. Pri náleze hiátovej hernie, príznakov akútnej alebo chronickej refluxnej ezofagitídy je potrebné nasadiť PPI-liečbu a prípadne liečbu prokinetikami na 3-4 mesiace. Potom liečbu vysadiť a následne o 2-3 mesiace skontrolovať klinický a endoskopický stav pacienta. Ak pacient po liečbe nemá príznaky refluxu a ide o malú sklznú hiátovú herniu alebo o inkopetentnú kardiu ( porušený tonus LES – dolný pažerákový zvierač ), pacienta neindikujeme na chirurgickú liečbu. Ak u pacienta po vysadení PPI-liečby recidivujú príznaky GER a pacient má klinické známky refluxu, je indikovaná chirurgická liečba ako pri jasnej hiátovej hernii, tak aj pri poruche tonusu dolného pažerákového zvierača. Chirurgickú liečbu indikujeme pri veľkých hiátových herniách aj v prípade, že pacient mal viacročnú anamnézu pyróz a má výrazné tlakové bolesti za sternom.

Kontraindikácie k laparoskopickej hiatoplastike a fundoplikácii

Všeobecné základné kontraindikácie k laparoskopickej operácii. Relatívnymi kontraindikáciami sú vysoký vek pacienta ( výhodnejšia a menej riziková je v tomto prípade konzervatívna liečba pomocou PPI a prokinetík ), výrazný brachyezofagus ( tu je totiž potrebné „predĺženie“ skráteného pažeráka pomocou endostaplera zavedeného cez hrudnú dutinu, aby bolo vôbec možné vytvoriť fundoplikačnú manžetu v dutine brušnej a bezpečne vykonať aj hiatoplastiku ).

Základné inštrumentárium

K vykonaniu laparoskopickej fundoplikácie je potrebný bežný základný laparoskopický set – potrebné sú štyri 10/11mm trokare a jeden 5,5mm trokar, dva ihelce, Babkockove kliešte, nevstrebateľné endošitie ( napr. Ethibond 2/0 alebo 3/0 – 20 cm dlhé šitie na rovnej alebo na ski-ihle – Ethicon – Johnson&Johnson ), 32-36 Ch nazogastrická sonda.

Doporučené inštrumentárium

Pľúcny retraktor, harmonický skalpel

Metóda a postup

Na našom pracovisku vykonávame laparoskopickú hiatoplastiku a 360 stupňovú fundoplikáciu podľa Nissen – Rossettiho. Pacient je operovaný v celkovej narkóze, v hlbokej relaxácii, v polohe na chrbte. Operatér stojí medzi rozkročenými dolnými končatinami pacienta. Prvý asistent – kameraman stojí po pravej strane pacienta – vľavo od operatéra a druhý asistent stojí po ľavej strane pacienta – vpravo od operatéra.

Používame 5 trokarov, ktorých základné umiestnenie zobrazuje nasledovná schéma :

Umiestnenie trokarov môže však byť variabilné a je závislé na mnohých faktoroch. V prvom rade závisí od habitu pacienta. Je potrebné myslieť na to, že budeme operovať v oblasti pažerákového hiátu a musíme v tejto oblasti nielen preparovať, ale hlavne vytvoriť fundoplikačnú manžetu a hiatoplastiku. Čiže vedieť, pokiaľ nám „ dosiahnu „ inštrumenty, ktoré máme k dispozícii, hlavne nožnice k harmonickému skalpelu, ale aj ihelce. Okrem toho sa mnohokrát vykonáva súbežne u jedného pacienta okrem fundoplikácie aj cholecystektómia a preto je potrebné myslieť na to, že po hiatoplastike a fundoplikácii bude potrebné vykonať ešte aj cholecystektómiu – aby sme zase nemali inštrumenty „príliš“ vysoko na preparáciu v oblasti Callotovho trojuholníka. Preto pozícia trokarov musí byť dostatočne vysoko na hiatoplastiku a dostatočne nízko na pohodlné a bezpečné vykonanie cholecystektómie. Podľa našej mienky by sa mala najskôr vykonať hiatoplastika a fundoplikácia a až potom cholecystektómia, pretože v prípade perforácie žlčníka, by sme mali pomerne vysoké riziko infekcie v oblasti mediastina, čo by mohla byť nepríjemná komplikácia.

Operáciu začíname asi 2,5 cm priečnym kožným rezom v strednej línii, približne 5-6 cm nad umbilikom – v prípade vysokého pacienta a pri operácii bez cholecystektómie v strednej tretine medzi procesus xyphoideus a umbilikom. Vypreparujeme si fasciu a zakladáme si dva držacie stehy – ako pri v šeobecnom úvodnom postupe operácií.

Nasleduje zavedenie portov – port č. 1 – 10/11mm trokar pre optiku. Potom nasleduje revízia orgánov dutiny brušnej. Okrem portu pre optiku s kamerou, zavádzame už pod kontrolou zraku – optiky ďaľšie porty. Port č. 2 – 5mm trokar v pravom epigastriu v medioklavikulárnej čiare – 4-5 cm nad úrovňou portu č. 1. Port č. 3 – 5mm, alebo 10/11mm trokar vysoko v epigastriu, asi 2 cm pod procesus xyphoideus, paramediálne vľavo od strednej čiary – pre retraktor. Port č. 4 – 10/11mm trokar v ľavom mezogastriu – až epigastriu, čo najlaterálnejšie, zhruba v úrovni portu č. 1 – pre Babkockove kliešte na trakciu žalúdka – pozor na poranenie lienálnej flexury pri jeho zavádzaní. Port č. 5 – 10/11mm trokar v ľavom epigastriu v v medioklavikulárnej čiare, asi 3-4 cm nad úrovňou portov č. 1 a č. 4 ( “do trojuholníka” ). V porte č.1 máme prakticky počas celej operácie kameru s optikou. V porte č. 2 máme 5mm držiak a pri šití ihelec. Cez port č. 3 zavádzame retraktor na pečeň. Do portu č. 4 zavádzame Babkockove, alebo Duvalove kliešte, ktorými uchopíme žalúdok a napneme oblasť kardie a frenoezofageálne membrány. A cez port č. 5 zavádzame nožnice harmonického skalpela – HS a pri šití druhý ihelec. Celú preparáciu v oblasti pažerákového hiátu a veľkej kurvatúry žalúdka vykonáme najlepšie pomocou HS, ktorý máme nastavený na frekvenciu F2, pričom v určitých nižšie popísaných situáciách používame plnú frekvenciu pravým pedálom – F5.

Samotnú operáciu začíname otvorením pars flaccida hepatogastrického ligamenta pomocou HS, ktorý je nastavený na polohu P1, pričom režeme plným výkonom – F5. Takto prerušíme pars flaccida až po pravé krus. V prípade nálezu väčšej cievy v tejto oblasti zmeníme polohu HS na P2, alebo P3 a režeme na frekvencii F2, prípadne na zamedzenie rizika oneskoreného krvácania použijeme klipy na jej obidva konce. Nasleduje otvorenie frenoezofageálnej membrány v oblasti pravého krus, kedy použijeme polohu P1 a s frekvenciou F3-5 postupne vypreparujeme celé pravé krus – natupo aj naostro pomocou HS. V prípade krvácania zo svalových vlákien použijeme polohu P3 a frekvenciou F2 skoagulujeme krvácajúce miesto. Po otvorení frenoezofageálnej membrány tupou disekciou pomocou HS a 5mm držiaka disekujeme priestor medzi pažerákom, kardiou na jednej strane a pravým krus na strane druhej. Pravé krus vypreparujeme skoro až po spojenie s ľavým krus v dorzálnej časti retrogastrického priestoru. Potom HS nastaveným na polohu P1 a frekvenciou F5 otvárame frenoezofageálnu membránu oblúkovite nad prednou stenou pažeráka a smerujeme smerom na ľavé krus, pokiaľ nám to anatomické podmienky dovoľujú. Snažíme sa otvoriť frenoezofageálnu membránu v oblasti ľavého krus čo najdorzálnejšie. Potom znovu tupou disekciou pomocou 5mm držiaka a pomocou nožníc HS odpreparujeme ľavé krus od pažeráka. Takto máme uvoľnené prakticky 3 obvodu pažeráka. Nasleduje prerušenie časti gastrokolického a gastrolienálneho ligamenta v dĺžke zhruba 8 – 10 cm, zhruba od rozhrania proximálnej a strednej tretiny v oblasti veľkej kurvatúry žalúdka smerom proximálnym až kým neuvoľníme celú oblasť fundu žalúdka – až po oblasť ezofagokardiálneho spojenia. Gastrolienálne a gastrokolické ligamentum prerušujeme tesne pri stene žalúdka, pričom žalúdok ťaháme mediálnym smerom pomocou 5mm graspera a ligamentum opačným smerom laterálne pomocou Duvalových alebo Babkockových klieští. V celom úseku by sme mali vystačiť s HS, bez nutnosti použitia klipov. Používame frekvenciu F2 a polohu nožníc podľa hrúbky tukovej vrstvy a veľkosti vene gastrice breves – najčastejšie polohu P2, ale v prípade nálezu väčšej cievy radšej polohu P3, pomocou ktorej môžeme buď cievu skoagulovať a aj prerušiť, alebo len skoagulovať a potom prerušiť pomocou polohy P2. Najlepšie je postupovať až po ľavé krus. Potom uchopíme žalúdok do Babcockových klieští a ťaháme čiastočne uvoľnení fundus žalúdka ponad telo žalúdka smerom k pečeni. Týmto manévrom sa nám otvorí dostatočne veľký priestor na vypreparovanie ľavého krus v retrogastrickej časti – vo väčšine prípadov až po spojenie s pravým krus. Mnohokrát sa podarí vytvoriť „okienko“ už z ľavej strany. Skontrolujeme možné zdroje krvácania a potom nasleduje tvorba „ okienka „ v retrogastrickom priestore tak, aby bolo možné „prevliecť“ fundoplikačnú manžetu. Okienko si vytvoríme najlepšie tupou disekciou pomocou nožníc HS, pričom oblasť kardie dvíhame podsunutím Duvalových klieští ventrálnym smerom. Vytvoríme dostatočne veľké okienko ( tak veľké, aby neškrtilo manžetu ). Potom nasleduje vytvorenie hiatoplastiky. Hiatoplastiku šijeme vždy dvoma stehmi Ethibond na ski – ihle 2/0, pomocou Z-stehu. Ak je hiátus širší, použijeme prípadne viac Ethibond stehov. Hiatoplastika nesmie byť tesná, avšak na druhej strane nesmie umožniť prekĺznutie manžety do mediastina. Toto si overíme vsunutím Babkockových klieští medzi pažerák a hiatoplastiku do mediastina. Potom cez okienko prevlečieme vypreparovanú časť fundu žalúdka ( pozor na slezinu ), ktorú uchopíme pomocou 5mm držiaka. Vyskúšame voľnosť pripravovanej manžety, ktorá musí po prevlečení zostať voľne na pravej strane pri pravom krus, bez samovoľnej retrakcie – tzv. floppy manžeta. Pomocou 5mm graspera a Babkockových klieští môžeme vyskúšať tzv. „clearing shoe fenomen“ – voľný pohyb tvorenej manžety poza kardiu žalúdka ako pri čistení topánok. Potom šijeme 360 stupňovú fundoplikáciu podľa Nissen – Rossettiho. Používame pritom šicí materiál od firmy Ethicon na ski – ihle, a to Ethibond 2/0 alebo 3/0 v dĺžke 20 cm. Šijeme pomocou dvoch ihelcov, obojručne a viažeme a uzlíme intrakorporálne. Viažeme dva uzly na jednu stranu a jeden kontrauzol na druhú stranu. Na vytvorenie fundoplikačnej manžety použijeme Ethibond – pričom do seromuskulárneho stehu zaberáme prednú stenu fundu žalúdka z ľavej strany, potom zachytávame prednú stenu pažeráka na laterálnej strane vpravo ( aby sme sa aspoň teoreticky vyhli prednému nervus vagus ) a nakoniec na pravej strane pacienta zachytíme sermuskulárne stenu prevlečenej časti fundu žalúdka. Ďaľšie dva stehy sa snažíme umiestniť buď nad prvý steh alebo nad a pod prvý steh tak, aby manžeta mala šírku približne 2-4 cm a nebola ani voľná ani príliš úzka. Celú manžetu šijeme na hrubej nazogastrickej sonde – 32-36 Ch. Manžeta nesmie byť voľná, ani tesná, čo po každom doviazanom stehu a  nakoniec po došití celej manžety odskúšame pomocou Babkockových alebo Duvalových klieští, ktoré sa dajú zasunúť pod fundoplikačnú manžetu medzi manžetu a pažerák pri zavedenej NG-sonde. Po kontrole hemostázy nasleduje, ak je nutný po nejakom krvácaní, výplach mediastina.

V prípade operácie bez HS celú preparáciu robíme pomocou elektrokoagulačného háčika a všetky väčšie cievy klipujeme a prerušujeme buď nožnicami alebo háčikom. Okrem toho je možné preparovať pomocou nožníc napojených na elektrokoaguláciu.

Operáciu končíme výplachom subfrenického priestoru a prípadným zavedením Redonovho drénu. Anesteziológ extrahuje nazogastrickú sondu. Extrahujeme inštrumenty a trokary, exsuflujeme CO2, suturujeme jedným stehom fasciu v oblasti linea alba. Vypláchneme rany a suturujeme kožu.

Literatúra

V knihe – Praktická miniinvazívna chirurgia, Marko a spol., Marko, 2001

Laparoskopická fundoplikácia - postup v obrázkovej forme

Laparoskopická sutura perforovaného vredu

Marko, Molnár

Úvod

Chirurgické ošetrenie perforácie duodenálneho vredu patrí medzi štandardné chirurgické zákroky. Avšak spôsob ošetrenia a rozsah výkonu, čo je voľba medzi jednoduchým uzáverom perforácie sutúrou alebo definitívnou liečbou na strane druhej je neustále diskutovanou otázkou. Správna voľba závisí na niekoľkých faktoroch, ktoré zahrňujú vek a celkový stav pacienta, rozsah a trvanie peritonitídy, predchádzajúcu anamnézu vredovej choroby a spôsob jej liečby. Definitívnym spôsobom ošetrenia perforovaného vredu je jeho sutúra s omentoplastikou a supraselektívna vagotómia. Hoci tento spôsob ošetrenia má nízku mortalitu a minimálne fyziologické následky pre organizmus je na druhej strane technicky náročný a vyžaduje určitý stupeň chirurgickej erudície. V posledných rokoch výrazným spôsobom do liečby vredovej choroby zasiahly najmä pokroky v konzervatívnej liečbe vredovej choroby. Novovyvinuté preparáty antagonistov H2-receptorov a inhibítorov protónovej pumpy výrazne zefektívnili liečbu, naviac objasnenie úlohy Helicobacter pylori v patogenéze vredovej chororby a jeho vplyv na recidívu ochorenia zmenili aj postavenie chirurgie v stratégii liečby vredovej choroby. Sutúra perforácie zabezpečená omentoplastikou a doplnená o dôkladnú laváž dutiny peritoneálnej, s následnou medikamentóznou liečbou je jednoduchý chirurgický výkon s nízkou morbiditou a mortalitou. Prvá laparoskopická sutúra perforovaného duodenálneho vredu bola po prvýkrát popísaná Nathansonom v roku 1990 ( 2 ). V tej istej dobe Mouret popísal techniku ošetrenia perforovaného vredu vlepením omenta do perforácie fibrínovým lepidlom ( 3 ). Nasledoval celý rad štúdií popisujúcich rôzne techniky založených na rovnakom princípe ( 8, 13 ). Bloechle v rozsiahlej experimentálnej štúdii upozornil na nepriaznivý efekt aplikácie pneumoperitonea pri rozvinutej peritonitíde trvajúcej viac ako 12 hod ( 7 ). Laparoskopická technika bola porovnávana s klasickou operáciou vo viacerých prácach, pričom dosiahnuté výsledky boli porovnataľné. Konverzia, ktorej najčastejšou príčinou je lokalizácia ulkusu na neprístupnom mieste ošetriteľnom laparoskopicky a popisuje sa v rozsahu od 8% do 23.5% ( 4, 5, 6, 7 ). Leak laparoskopicky ošetrenej sutúry sa vyskytol v rozsahu od 2% do 4.7% ( 1, 4, 6, 9, 10 ). Celková morbidita od 9% do 11.7% a mortalita od 5% do 11.7% ( 4, 5, 11, 12 ). Laparoskopické ošetrenie perforovaného vredu vyznievalo priaznivejšie s klasickou operáciou pri porovnaní nástupu pooperačnej peristaltiky, v skrátenej dobe nutnosti aplikácie nasogastrickej sondy, v rýchlejšom príjme tekutej a tuhej potravy v skrátenom pobyte v nemocnici, hoci výsledky neboli klinicky signifikantné ( 1, 4, 5, 9, 10, 11, 12 ). Jediným signifikantne lepším parametrom bola nižšia spotreba analgetík pooperačne ( 5 ). Laparoskopická sutúra perforovaného vredu je jednoduchá a bezpečná operačná technika vo všetkých parametroch porovnateľná s klasickou laparotómiou, so všetkými prednosťami miniinvazívneho prístupu.

Indikácie k laparoskopickej suture vredu

1, perforovaný žalúdočný alebo dvanástnikový vred

Kontraindikácie k laparoskopickej suture vredu

Všeobecné základné kontraindikácie k laparoskopickej operácii. Ďalej je relatívnou kontraindikáciou ťažká pokročilá difúzna inveterovaná purulentná peritonitída s nemožnosťou spoľahlivo vypláchnuť všetky miesta dutiny brušnej ( riziko medzikľučkového abscesu ? ).

Základné inštrumentárium

K vykonaniu laparoskopickej sutury perforovaného vredu je potrebný základný laparoskopický set, dva ihelce, vstrebateľné šitie ( napr. Vicryl 2/0 alebo 3/0 na ski ihle od Johnson&Johnson )

Doporučené inštrumentárium

Žiadne špeciálne inštrumenty

Metóda a postup

Na našej klinike operujeme v polohe na chrbte v antitrendelenburgovej polohe, operatér stojí medzi dolnými končatinami a kameraman po ľavej strane pacienta, t. j. po pravej strane operatéra. Podľa peroperačného nálezu používame 3 alebo 4 trokary podľa nasledovnej schémy :

Operáciu začíname asi 2,5 cm oblúkovým kožným rezom v strednej línii, tesne nad umbilikom Vypreparujeme si fasciu a zakladáme si dva držacie stehy – ako pri všeobecnom úvodnom postupe operácií.

Nasleduje zavedenie portov – port č. 1 – 10/11mm trokar pre optiku. Potom nasleduje revízia orgánov dutiny brušnej. Okrem portu pre optiku s kamerou, zavádzame už pod kontrolou zraku – optiky, ďaľšie porty. Port č. 2 – 5mm trokar pre grasper v pravom mezogastriu v medioklavikulárnej čiare – v úrovni portu č. 1. Port č. 3 – 10/11mm trokar v ľavom mezogastriu v medioklavikulárnej čiare – v úrovni portu č. 1. V prípade potreby zavádzame port č. 4 – 5mm trokar pre retraktor v epigastriu v strede 2-3 cm laterálne vpravo od strednej línie, 1-2 cm pod rebrový oblúk.

Nasleduje revízia dutiny brušnej. Pri perforovanom vrede nachádzame v dutine brušnej takmer vždy difúznu peritonitídu. Od rozsahu peritonitídy zavísí aj naše rozhodnutie, či je možné operáciu dokončiť laparoskopicky, alebo je nutné konvertovať na klasickú otvorenú operáciu. Toto rozhodnutie závisí od skúsenosti operatéra, či je schopný dôkladne vypláchnuť a vyčistiť celú dutinu brušnú, všetky predilekčné priestory, kde by sa mohli pooperačne vytvoriť abscesy – t. j. subhepatálny priestor, obidva subfrenické priestory, parakolické priestory vpravo aj vľavo, oblasť malej panvy a medzikľučkové priestory. Po rozhodnutí o pokračovaní v laparoskopickej operácii, začneme s identifikáciou perforačného otvoru. Vypláchneme si subhepatálnu oblasť a obojručne „palpáciou“ na žalúdok alebo duodenum hľadáme perforačný otvor. Po identifikácii otvoru vymeníme graspery za dva ihelce a začneme so suturou perforovaného vredu – perforačného otvoru žalúdka alebo dvanástnika. Suturujeme vstrebateľným materiálom – na našom pracovisku Vicrylom 2/0 alebo 3/0 na ski ihle v dĺžke 20 cm. Používame dva ihelce, suturujeme a uzlíme intrakorporálne. Použijeme jeden alebo dva dvojité Z-stehy ( podľa veľkosti perforačného otvoru ). Ak je perforácia v oblasti pyloru, dávame pozor aby sme pylorus veľmi nezúžili. Dôležité je, aby sme stehy „zaberali“ cez celú stenu žalúdka, aby stehy neboli príliš povrchovo a nedošlo pooperačne k ich dislokácii. Uzlíme na tri uzly – posledný kontralaterálne. Potom nasleduje okmentoplastika. Nájdeme voľný cíp omenta a prekryjeme ním suturovaný perforačný otvor buď pomocou druhého stehu, alebo použijeme samostatný tretí steh. Keď je hotová sutura s omentoplastikou, nasleduje dôkladný výplach celej dutiny brušnej fyziologickým roztokom. Množstvo použitého roztoku je závislé na pokročilosti peritonitídy – na množstve žalúdočného obsahu v dutine brušnej, na množstve pablán. Akokoľvek však použijeme najmenej dva litre roztoku. Výplach robíme postupne. Najprv vypláchneme a odsajeme subhepatálny a perihepatálny priestor – tu sa väčšinou nachádza najväčšie množstvo patologického obsahu. Potom nasleduje pravý subhepatálny priestor, parakolický priestor vpravo. Ďalej subhepatálny priestor vľavo a parakolický priestor vľavo. Potom pacienta dáme do antitrendelenburgovej polohy, aby všetok patoligický obsah „stiekol“ do oblasti malej panvy. Pomocou Babcockových klieští prezrieme medzikľučkové priestory a snažíme sa o to, aby tekutina stiekla do malej panvy. Túto vyplachujeme a odsávame nakoniec. Po dôkladnom výplachu skontroluejme hemostázu, skontrolujeme suturu a omentoplastiku. Do subhepatálneho priestoru a do oblasti malej panvy vkladáme tygony cez trokare. Operáciu ukončujeme exsufláciou, extrakciou inštrumentov, suturou fascie po porte umiestnenom supraumbilikálne.

Do liečby samozrejme pridávame už predoperačne ( ak je diagnóza stanovená predoperačne ) ATB a H2-blokátory alebo PPI.

Literatúra

V knihe – Praktická miniinvazívna chirurgia, Marko a spol., Marko, 2001

Laparoskopická sutura perforovaného vredu – postup v obrázkovej forme

Marko, Molnár

Úvod

Po prvých začiatkoch laparoskopických operácií na žlčníku, sa postupne pole pôsobnosti laparoskopických chirurgov presunulo cez apendektómie smerom na oblasť kardie a samozrejme t. č. už oveľa ďalej na žalúdok, črevný trakt, pažerák, dokonca na slezinu, pankreas a pečeň. V oblasti kardie sa spočiatku venovala pozornosť hlavne pacientom s hiátovými herniami a refluxným ochorením pažeráka. Vykonali sa stovky laparoskopických fundoplikácií v rôznych modifikáciách. Menej často sa publikuje o opačnom type ochorenia, o achalázii a možnosti riešenia tohoto stavu laparoskopickým spôsobom. Ezofagokardiálna achalázia je funkčné ochorenie celého pažeráka. Charakteristický je úbytok až neprítomnosť gangliových buniek v intramurálnom myenterickom plexe a výrazná hypertrofia svaloviny pažeráka, pričom etiológia ochorenia nie je známa ( 1 ). Hlavným príznakom achalázie je dysfágia. Žiadny konzervatívny postup nerieši úplne ochorenie. V praxi sa používa endoskopická dilatačná liečba, endoskopicky injikovaný botulotoxín do oblasti hypertrofických vlákien. Najlepšie výsledky sú však s chirurgickou liečbou achalázie. Extramukóznu myotómiu vykonal Heller prvýkrát v roku 1913. Pri kardiomyotómii je potrebné vykonať dostatočne dlhú myotómiu – 5-6 cm na pažeráku a 1,5-2 cm na prednej stene žalúdka. Anselmino a spol. predoperačne v rámci diagnostického skríningu využívajú okrem RTG a GFS vyšetrenia aj manometriu a pH – metriu ( 2 ), ktorými sledujú zmeny pred a po operácii. Morino a spol. vo svojej práci poukazujú na riziko peroperačnej perforácie u tých pacientov, kde bola predoperačne opakovane vykonaná endoskopická dilatácia ( 3, 9 ). Bell popisuje laparoskopickú suturu perforácie pažeráka po pneumatickej dilatácii pri achalázii a vykonanie kontralaterálnej Hellerovej myotómie s Toupetovou zadnou parciálnou hemifundoplikáciou ( 4 ). Rosati a spol. používajú na kontrolu myotómie a neporušenosti sliznice peroperačnú endoskopiu ( 5 ). Kuster injikuje do svalovej vrstvy dolného pažerákového zvierača Adrenalin riedený 1 : 100 000, čo mu umožňuje lepšiu separáciu svalových vlákien od slizničnej vrstvy ( 6 ). Väčšina autorov po vykonaní myotómie ukončuje výkon parciálnou prednou hemifundoplikáciou podľa Dora ( 2, 3, 5, 7 ). Vajó a spol. ( 8 ) vo svojom článku tvrdia, že hlavnou otázkou pre chirurga nie je otázka či operovať, ale aký najvhodnejší operačný postup zvoliť – laparotomický, torakotomický, alebo miniinvazívny, s tým že podľa ich skúseností s 21 operovanými pacientami je abdominálny prístup výhodnejší pre pacienta ako torakálny prístup. Esposito a spol.( 10 ) prezentujú nasledujúce výsledky a skúsenosyi s laparoskopickou kardiomyotómiou – priemerný čas operácie bol 120 min., výkon pozostával zo 7-8 cm myotómie a po myotómii našili fundoplikáciu 6x podľa Dora a 2x podľa Toupeta. Uvádzajú 2 komplikácie – 2 pacienti mali mukóznu perforáciu, prvú ošetrenú laparoskopicky a druhá si vyžiadala druhú operáciu. Jeden pacient mal tesnú fundoplikáciu, ktorá musala byť laparoskopicky uvoľnená.

Indikácie k laparoskopickej kardiomyotómii

Achalázia – kardiospazmus. Ide o hypertrofiu svalových vlákien dolného pažerákového zvierača, väčšinou s pridruženou dilatáciou pažeráka alebo megaezofágom.

Kontraindikácie k laparoskopickej kardiomyotómii

Všeobecné základné kontraindikácie k laparoskopickej operácii. Relatívnymi kontraindikáciami sú vysoký vek pacienta ( výhodnejšia a menej riziková je v tomto prípade konzervatívna liečba pomocou endoskopickej dilatácie a spazmolytík ? – pokiaľ má klinický efekt ).

Základné inštrumentárium

K vykonaniu laparoskopickej kardiomyotómie je potrebný bežný základný laparoskopický set – potrebné sú štyri 10/11mm trokare a jeden 5,5mm trokar, dva ihelce, Babkockove kliešte, nevstrebateľné endošitie ( napr. Ethibond 2/0 alebo 3/0 – 20 cm dlhé šitie na rovnej alebo na ski-ihle – Ethicon – Johnson&Johnson ), 32-36 Ch nazogastrická sonda.

Doporučené inštrumentárium

Pľúcny retraktor, endoskopický dilatačný balónik pre achaláziu ( napr. BE-8 od firmy Olympus )

Metóda

Na našom pracovisku vykonávame laparoskopickú kardiomyotómiu podľa Hellera – Gottsteina, s prednou hemifundoplikáciou podľa Dora.

Pacient je operovaný v celkovej narkóze, v hlbokej relaxácii, v polohe na chrbte. Operatér stojí medzi rozkročenými dolnými končatinami pacienta. Prvý asistent – kameraman stojí po pravej strane pacienta – vľavo od operatéra a druhý asistent stojí po ľavej strane pacienta – vpravo od operatéra.

Používame 5 trokarov, ktorých základné umiestnenie zobrazuje nasledovná schéma – rovnaké umiestnenie portov ako pri fundoplikácii :

Umiestnenie trokarov môže však byť variabilné a je závislé na mnohých faktoroch. V prvom rade závisí od habitu pacienta. Je potrebné myslieť na to, že budeme operovať v oblasti pažerákového hiátu a musíme v tejto oblasti nielen preparovať, ale hlavne vykonať myotómiu 5-7 cm nad kardiou na pažeráku. Čiže vedieť, pokiaľ nám „ dosiahnu „ inštrumenty, ktoré máme k dispozícii, hlavne nožnice k harmonickému skalpelu, ale aj ihelce pri šití hemifundoplikácie.

Operáciu začíname asi 2,5 cm priečnym kožným rezom v strednej línii, približne 5-6 cm nad umbilikom – v prípade vysokého pacienta v strednej tretine medzi procesus xyphoideus a umbilikom. Vypreparujeme si fasciu a zakladáme si dva držacie stehy – ako pri v šeobecnom úvodnom postupe operácií.

Nasleduje zavedenie portov – port č. 1 – 10/11mm trokar pre optiku. Potom nasleduje revízia orgánov dutiny brušnej. Okrem portu pre optiku s kamerou, zavádzame už pod kontrolou zraku – optiky ďaľšie porty. Port č. 2 – 5mm trokar v pravom epigastriu v medioklavikulárnej čiare – 4-5 cm nad úrovňou portu č. 1. Port č. 3 – 5mm, alebo 10/11mm trokar vysoko v epigastriu, asi 2 cm pod procesus xyphoideus, paramediálne vľavo od strednej čiary – pre retraktor. Port č. 4 – 10/11mm trokar v ľavom mezogastriu – až epigastriu, čo najlaterálnejšie, zhruba v úrovni portu č. 1 – pre Babkockove kliešte na trakciu žalúdka – pozor na poranenie lienálnej flexury pri jeho zavádzaní. Port č. 5 – 10/11mm trokar v ľavom epigastriu v v medioklavikulárnej čiare, asi 3-4 cm nad úrovňou portov č. 1 a č. 4 ( “do trojuholníka” ). V porte č.1 máme prakticky počas celej operácie kameru s optikou. V porte č. 2 máme 5mm držiak a pri šití ihelec. Cez port č. 3 zavádzame retraktor na pečeň. Do portu č. 4 zavádzame Babkockove, alebo Duvalove kliešte, ktorými uchopíme žalúdok a napneme oblasť kardie a frenoezofageálne membrány. A cez port č. 5 zavádzame nožnice harmonického skalpela – HS alebo elektrokoagulačný háčik a pri šití druhý ihelec. Celú preparáciu v oblasti pažerákového hiátu vykonáme najlepšie pomocou HS, ktorý máme nastavený na frekvenciu F2, pričom v určitých nižšie popísaných situáciách používame plnú frekvenciu pravým pedálom – F5. Na samotnú kardiomyotómiu však radšej používame elektrokoagulačný háčik, pretože brandže nožníc harmonického skalpela sú na túto preparáciu a myotómiu svalových vlákien pomerne hrubé.

Samotnú operáciu začíname minimálnym – asi 2,5 cm dlhým otvorením pars flaccida hepatogastrického ligamenta pomocou HS, ktorý je nastavený na polohu P1, pričom režeme plným výkonom – F5. Takto prerušíme pars flaccida až po pravé krus. V prípade nálezu väčšej cievy v tejto oblasti zmeníme polohu HS na P2, alebo P3 a režeme na frekvencii F2, prípadne na zamedzenie rizika oneskoreného krvácania použijeme klipy na jej obidva konce. Nasleduje otvorenie frenoezofageálnej membrány v oblasti pravého krus, ale len semicirkulárne – v rozsahu asi 2-2,5 cm, kedy použijeme polohu P1 a s frekvenciou F3-5. V prípade krvácania zo svalových vlákien použijeme polohu P3 a koagulujeme frekvenciou F2. Potom pokračujeme v otváraní frenoezofageálnej membrány oblúkom ponad prednú časť pažeráka. Keďže kardia nie je anatomicky dislokovaná ako to je pri hiátovej hernii, vypreparujeme krus bránice len čiastočne z ventrálnej strany – po obidvoch stranách kardie – v rozsahu asi 2-2,5 cm. Celú túto preparáciu môžeme vykonať buď pomocou HS alebo len pomocou elektrokoagulačného háčika. Po parciálnom vypreparovaní krus natupo disekujeme priestor medzi prednou stenou pažeráka a okolitým tkanivom v mediastine aspoň 6-8 cm nad kardiu, aby sme mali dostatočný prehľad pri kardiomyotómii. Žalúdok je potrebné počas celej preparácie a následne aj počas celej myotómie ťahať Babcockovými kliešťami laterodistálnym smerom, aby bola oblasť kardie neustále napnutá. Anesteziológ zavedie do pažeráka endoskopický dilatačný balónik na dilatácie achalázie a naplní balónik v pažeráku. Potom sa pokúsi preniknúť balónikom do žalúdka cez kardiu. Tu sa však balónik s najväčšou pravdepodobnosťou zastaví – nemôže preniknúť do žalúdka pre stenózu v oblasti kardie – pre achaláziu. Nám to verifikuje dostatočne oblasť kardie na začatie myotómie. Na zamedzenie krvácania zo svalových vlákien pri preparácii a na „oddisekovanie“ svalovej vrstvy od submukózy a sliznice, môžeme použiť riedený Adrenalin 1:20 000, ktorý aplikujeme punkčnou laparoskopickou ihlou pod svalovú vrstvu tesne nad kardiu. Potom nasleduje myotómia pažeráka v dĺžke približne 5-6 cm elektrickým háčikom, ktorým prerušujeme pozdĺžne aj cirkulárne vlákna až po sliznicu – krok za krokom veľmi opatrne, aby sme neporušuli sliznicu a nespôsobili perforáciu. Po myotómii svaloviny pažeráka v uvedenom rozsahu vidíme postupne sa tvoriaci prolaps sliznice pažeráka. Anesteziológ znovu naplní dilatačný balónik, ktorý pôvodne v naplnenom stave cez spastickú kardiu neprenikol, avšak spôsobí vyklenutie – „prolaps“ sliznice v úseku po predchádzajúcej myotómii na pažeráku. Následne pokračujeme s myotómiou v oblasti kardie, kde sú svalové vlákna viditeľne zhrubnuté – belavé až tuhé. Elektrokoagulačným háčikom robíme kompletnú myotómiu všetkých svalových vlákien v celom rozsahu zhrubnutej svalovej vrstvy kardie. Myotómiu predlžujeme na prednú stenu žalúdka do vzdialenosti asi 1,5-2 cm. Kontrolou dostatočnosti myotómie v oblasti kardie je opakované voľné preniknutie naplneného dilatačného balónika do žalúdka. Problémy pri myotómii môžu nastať po predchádzajúcich opakovaných endoskopických dilatáciách, kedy svalové vlákna sú fibrotizované, prípadne až kalcifikované a je problematické ich oddelenie od sliznice a submukózy. V prípade jatrogénnej perforácie sliznice pažeráka túto suturujeme pomocou Vicrylu 2/0 alebo 3/0 na ski ihle. Suturu robíme Z-stehom, podľa veľkosti defektu jedným alebo dvoma. Po dokončení myotómie vykonáme vodnú skúšku instiláciou fyziologického roztoku do oblasti kardie a anesteziológ cez sondu opakovane instiluje do lumenu pažeráka vzduch. Je možné aj použitie metylénovej modrej, instilovanej do lúmenu pažerákaa sledovaním možného leaku do dutiny brušnej. Pri nedostatočnej orientácii v oblasti kardie a neistote s dostatočnosťou myotómie ako v oblasti pažeráka tak v oblasti kardie, je doporučená peroperačná endoskopia, ktorá pomôže v orientácii pomocou luminiscencie. Tu je veľmi dobre vidieť zostávajúce svalové vlákna, ktoré je ešte potrebné prerušiť. Pozor však na možnosť veľmi ľahkej perforácie pažeráka – tlak pneumoperitonea na jednej strane a insuflácia vzduchu pri endoskopii do lumenu pažeráka a prípadný nadmerný pohyb endoskopom na strane druhej.

Výkon ukončujeme prednou hemifundoplikáciou podľa Dora. Uchopíme prednú stenu žalúdka v oblasti fundu žalúdka pri slezine. V prípade výraznejšej fixácie môžeme fundus žalúdka čiastočne uvoľniť prerušením venae gastricae breves ako pri fundoplikácii. Potom dvoma Prolenovými stehmi fixujeme prednú stenu seromuskulárnymi stehmi k pravej časti prerušených svalových vlákien tak, aby sme prekryli prolabujúcu sliznicu pažeráka po myotómii.

Literatúra

V knihe – Praktická miniinvazívna chirurgia, Marko a spol., Marko, 2001

Laparoskopická kardiomyotómia – postup v obrázkovej forme

Laparoskopické adrenalektómie

Marko, Molnár

Úvod

Rozvoj súčasnej medicíny je obrovský a tiež chirurgia prekonáva zásadné zmeny vo svojej každodennej praxi. Pred 15 rokmi sa začala nová éra chirurgie – miniinvazívna chirurgia. Po prvých úspechoch s laparoskopickými operáciami žlčníka a slepého čreva, sa pozornosť chirurgov obrátila na všetky ostatné typy chirurgických operácií. Rozbehli sa operácie prietrží, operácie v oblasti pažerákového hiátu ( hiatoplastiky a fundoplikácie, kardiomyotómie ), operácie solídnych orgánov ( splenektómie, adrenalektómie ), hrudné torakoskopické operácie. Okrem týchto operácií sa v súčasnosti po ukončení viacerých multicentrických štúdií zaradili do zoznamu miniinvazívnych operácií aj onkochirurgické operácie na hrubom čreve a žalúdku. Vo svete sú aj ojedinelé chirurgické pracoviská, ktoré majú do svojho repertoáru zaradené miniinvazívne operácie pankreasu, pečene, pažeráka, endoskopické operácie štítnej žľazy a prištítnych teliesok, …

V miniinvazívnej chirurgii sú operácie delené podľa stupňa náročnosti a laparoskopické adrenalektómie patria do III. stupňa náročnosti – patria medzi „advanced laparoscopic procedures“, pokročilé laparoskopické operácie. Laparoskopické adrenalektómie sú zaradené v rámci laparoskopie medzi pokročilé laparoskopické operácie. Nejde o finančnú náročnosť, ide o operačnú náročnosť vzhľadom na uloženie nadobličiek v retroperitoneu, ich „krátke“ cievne zásobenie a blízky vzťah k veľkým „rizikovým“ cievam / vpravo ide o vena cava inferior a renálne cievy a vľavo ide o aortu a tiež renálne cievy /. Okrem toho je tento výkon náročný aj pre vzťah k okolitým orgánom – pečeň, dvanástnik vpravo a lienálna flexura, slezina a žalúdok vľavo.

Napriek tomu je laparoskopická adrenalektómia bezpečná a efektívna metóda liečby pri väčšine ochorení nadobličky, vhodných na chirurgické riešenie.

Laparoskopická adrenalektómia bola prvýkrát popísaná v roku 1992 Gagnerom a spol. ( 1 ). Foxius a spol. ( 3 ) popisujú prípad pacientky s primárnym aldosteronizmom, s malým nádorom pravej nadobličky, kde sa nepredpokladala malignita, avšak nadoblička bola histologicky s malignou zložkou. Lucas a spol. ( 4 ) vo svojej práci popisujú výhodu možnosti použitia ultrasonografie pri laparoskopickej adrenalektómii, hlavne pri ľavostrannej, kde pomôže pri lokalizácii nadobličky – hlavne u obéznych pacientov a pri lokalizácii nadobličkovej vény, čím umožní jej priamu disekciu a ligáciu. Schell a spol. ( 5 ) porovnávajú výhody laparoskopickej adrenalektómie oproti klasickej v zmysle orálneho príjmu, nezávislej aktivity, doby hospitalizácie a celkovej ceny operácie so záverom, že laparoskopická metóda má jasné výhody oproti klasickej u všetkých pacientov s benígnymi nádormi nadobličky. Signifikantne dlhší operačný čas pri laparoskopickej adrenalektómii oproti klasickej operácii je otázkou skúseností ( 6 ). Mobius a spol. ( 6 ) nezistili signifikantný rozdiel medzi laparoskopickou a klasickou operáciou v oblasti kardiovaskulárnej instability pri adrenalektómii pre feochromocytóm. Autori favorizujú laparoskopickú s benígnymi nádormi nadobličky do veľkosti 6-8 cm. Ligáciu a prerušenie hlavných ciev nadobličky je možné vykonať buď pomocou harmonického skalpela, alebo pomocou klipov alebo kombináciou obidvoch metód. Pietrabisa a spol. ( 7 ) vo svojej práci prezentujú súbor 14 pacientov, pričom na ligáciu použili metódu extrakorporálnej ligácie ako prevenciu krvácania počas adrenalektómie z dôvodu možného skĺznutia klipu z hlavných ciev nadobličky. Operačný čas podľa nich u laparoskopického postupu je dlhší ako pri klasickom spôsobe, avšak do popredia vystupujú výhody laparoskopie. Pujol a spol. ( 8 ) popisujú v článku svoje skúsenosti s laparoskopickou adrenalektómiou u 30 pacientov, pričom konverziu vykonali dvakrát, operačný čas bol 75-240 minút a priemerná veľkosť nadobličky bola 6,1 cm ( 4-9 cm ). Len jedenkrát použili retroperitoneálny prístup, a  len raz išlo o malignitu – metastázu. Všetky ostatné indikácie boli benígne lézie nadobličiek. Valeri a spol. ( 10 ) naproti tomu vykonali laparoskopické adrenalektómie u pacientov s primárnym nádorom pľúc a s MTS do nadobličiek, bez iných MTS v ďalších lokalizáciách, s dobrým výsledkom. Mirallié a spol. ( 11 ) píšu o adrenalektómiách u 6 detí vo veku 2-16 rokov, s priemernou veľkosťou tumoru 4 cm, pričom histologicky išlo o neuroblastómy a feochromocytómy. Boli potrebné dve konverzie, bez morbidity, s priemernou dobou hospitalizácie 6 dní. Edwin a spol. ( 12 ) sa dostali už až k jednodňovej chirurgii pri adrenalektómiách za určitých podmienok ohľadom optimálnej anestézie. Referujú o 13 pacientoch, kde nešlo o feochromocytómy. Operácie boli vykonané transabdominálne, pacienti boli prepustení po 3-6 hodinách po operácii a boli kontrolovaní – kontaktovaní telefonicky večer a ráno po operácii. Nebola potrebná rehospitalizácia. Vyplýva z toho, že pri dobrej – optimálnej anestézii a skúsenom operačnom tíme je možné robiť aj jednoďnovú chirurgiu pri adrenalektómiách. Väčšina autorov ( 13, 14 ) operuje transperitoneálnym prístupom, iní preferujú retroperitoneálny prístup ( 15 ), pretože nemusia mobilizovať orgány v dutine brušnej. Laparoskopická adrenalektómia je náročná pre riziko masívneho krvácania. Paradoxne technicky náročná laparoskopická operrácia nie je náročná finančne.

Indikácie k laparoskopickej adrenalektómii

Vo väčšine prípadov indikuje operáciu endokrinológ. Ide väčšinou o benígne nádory, incidentalómy, prípadne aj malígne nádorové procesy – bez prerastania do okolia.

Indikácie na laparoskopickú adrenalektómiu sú nasledovné :

- jednoznačne benígne lézie nadobličky – cysty, adenómy / hormonálne aktívne aj inaktívne – s Connovým syndrómom, feochromocytómy, Cushingov syndróm. /

- hyperplázie nadobličky pri dokázanej hormonálnej aktivite / najlepšie podľa samplingu nadobličkových vén /

- incidentalómy / podľa svetovej literatúry aj náhodne zistené ložiskové lézie veľkosti nad 1,5-2 cm v priemere sú indikované na adrenalektómiu, pretože s veľkosťou stúpa výrazne riziko vzniku malignity /. Menšie ložiská je nutné pravidelne sledovať a pri zväčšovaní sa TU lézie je to tiež indikácia na adrenalektómiu.

- diskutabilná a diskutovaná je otázka laparoskopickej adrenalektómie pri malignite – či už primárnej alebo MTS procese – tu sa názory líšia, ale sú autori, ktorí vykonávajú laparoskopické adrenalektómie aj pri malignite / diskusia je podobná ako pri malígnych ochoreniach hrubého čreva, žalúdka, pažeráka a iných častí tráviaceho traktu, kde posledné štúdie sú zaverované v prospech laparoskopických operácií aj pri malignite /

Kontraindikácie k laparoskopickej adrenalektómii

Kontraindikáciami sú všeobecné kontraindikácie ku laparoskopii v zmysle závažných porúch KVS systému s nemožnosťou vytvoriť pneumoperitoneum a veľkosť nadobličky – relatívna kontraindikácia je veľká veľkosť nadobličky – nad 7-8 cm ( 6 ), alebo rozsiahla invazívna malignita ( 2 ). Veľkosť lézie nadobličky indikovaná na adrenalektómiu však závisí hlavne od skúseností operatéra ( je možné bezpečne vykonať adrenalektómiu aj pri veľkosti lézie aj cez 10 cm ).

Výhody laparoskopie :

Ide o všeobecne známe výhody laparoskopických operácií :

- výrazný kozmetický efekt – 3-4 rany veľkosti 0,5-1,5 cm

- rýchla mobilizácia pacienta po operácii – v podstate v deň operácie

- krátka hospitalizácia – podľa typu lézie / adenóm, hyperplázia alebo incidentalóm / – priemerne 2-4 dni, podľa niektorých autorov dokonca aj do 24 hodín. Naproti tomu pacienti s feochromocytómom majú o niečo dlhšiu hospitalizáciu ( podľa stabilizácie krvného tlaku )

- rýchla obnova pasáže – 1-2 dni

- krátka pooperačná rekonvalescencia – krátka PN – 7-10 dní

Nevýhody laparoskopie :

Pre pacienta v podstate neexistuje nevýhoda laparoskopie, pokiaľ nie je kontraindikácia ku vytvoreniu pneumoperitonea.

Vyšetrenia potrebné pred laparoskopickou adrenalektómiou :

1, Endokrinologické – endokrinológ pacienta sleduje, podľa klinického, laboratórneho vyšetrenia a ostatných vyšetrovacích metóda pacienta indikuje na operačné riešenie a pooperačne pacienta ďalej sleduje

2, Zobrazovacie vyšetrovacie metódy :

- CT – lokalizácia, veľkosť a tvar lézie, vzťah k okolitým štruktúram,

- USG – súbežná cholecystolitiáza ?, kompletné vyšetrenie dutiny brušnej

- MR vyšetrenie – môže pomôcť pri odlíšení benígnej lézie od malígnej

- Sampling z nadobličkových vén pri hyperplázii – vyšetrenie, resp. lateralizácia hormonálnej aktivity

- samozrejme interné predoperačné vyšetrenie, prípadne diabetologické vyšetrenie, chirurgické predoperačné vyšetrenie, a nakoniec anesteziologické vyšetrenie ( hlavne u pacientov s feochromocytómom ).

Príklady CT vyšetrenia rôznych pacientov s léziami nadobličiek :

Obr.1 Ložisková lézia pravej nadobličky Obr. 2 Ložisková lézia pravej nadobličky

Obr. 3 Pheochromocytóm ľavej nadobličky Obr. 4 Fibrolipóm pravej nadobličky – priemer 10cm

Základné inštrumentárium potrebné na vykonanie laparoskopickej adrenalektómie

K vykonaniu laparoskopickej adrenalektómie je potrebný základný chirurgický laparoskopický operačný set a niekoľko bežne dostupných špeciálnych inštrumentov ( napr. harmonický skalpel na preparáciu a endovrecko na extrakciu preparátu z dutiny brušnej ).

Operačná technika pri laparoskopickej adrenalektómii :

Používané sú dva prístupy : a, transperitoneálny / cez dutinu brušnú /

b, extraperitoneálny / z lumbálnej oblasti bez otvorenia dutiny brušnej /

Polohy pri operácii môžu byť nasledovné : / podľa preferencie operatéra /

a, poloha na chrbte

b, semilaterálna poloha – 45 st. uhol

c, laterálna poloha – pacient je na boku

Počet a umiestnenie troakarov pri laparoskopickej adrenalektómii môže byť rôzny – podľa zvyklosti chirurgického pracoviska, podľa skúsenosti operatéra ( 3-5 troakarov ) a v neposlednom rade podľa konštitúcie pacienta.

Obr. 5 Umiestnenie a veľkosť trokarov Obr. 6 Umiestnenie trokarov pri ľavostrannej

pri pravostrannej adrenalektómii adrenalektómii

Uvedené pozície trokarov sú v prípade semilaterálnej polohy pacienta, pričom operatér stojí medzi nohami pacienta.

Obr. 7 Umiestnenie troakarov na OP sále Obr. 8 Rany týždeň po operácii

Obr. 9 Rany mesiac po adrenalektómii s nálezom

10 cm fibrolipómu

Na porovnanie uvádzame doporučené typy kožných incízií pri klasických operáciách :

Obr. 10 a 11 Kožné rezy pri klasických operáciách

Postup operácie pri laparoskopickej adrenalektómii :

Pacienti sú operovaní v celkovej anestézii. Prví pacienti boli na našej klinike operovaní v polohe na boku ( 9 ), neskôr v polohe na chrbte, v semilaterálnej polohe na pravom alebo ľavom boku – kontralaterálne ku strane adrenalektómie. Na našej klinike sme zatiaľ operovali len transperitoneálne buď v polohe na chrbte alebo v semilaterálnej až laterálnej polohe. Mnohí autori popisujú extraperitoneálny – retroperitoneálny prístup. Pri obojstrannej adrenalektómii sa doporučuje transabdominálny – transperitoneálny prístup, ktorý je doporučený takisto pri nádoroch väčších ako 5-6 cm. Spočiatku sme používali 5 trokarov, t. č. už len 4 trokary – viď obr. č. 5 a 6. Pri adrenalektómii je potrebné použiť jeden 10/11 mm trokar pre optiku, jeden 5 mm trokar pre držiak, jeden 5mm alebo 10/11 mm pre Babcockové kliešte a jeden 11-12 mm pre harmonický skalpel a potom pre endovrecko.

Operatér má pri nami používanej transperitoneálnej metóde viacero možností polohy pacienta počas operácie :

1, v polohe na chrbte

2, v semilaterálnej polohe na boku

3, v laterálnej polohe na boku

V prvom a v druhom prípade operatér stojí medzi dolnými končatinami pacienta, v treťom prípade stojí operatér po pravej alebo ľavej strane pacienta – kontralaterálne ku strane adrenalektómie. Prvý asistent – kameraman stojí po pravej alebo po ľavej strane pacienta a druhý asistent stojí na druhej strane pacienta.

Operáciu začíname asi 2,5 cm pozdĺžnym kožným rezom v strednej línii, tesne nad umbilikom. Potom zavádzame Veresovu ihlu a nasleduje insuflácia CO2, t. j. vytvorenie pneumoperitonea, pričom pacient musí byť dokonale relaxovaný a musíme sledovať prietoky a tlaky v dutine brušnej. Potom zavádzame prvý port – port „naslepo“, len podľa citu operatéra. Následne zavádzame optiku a kontrolujeme orgány v dutine brušnej – najskôr pod portom a potom ostatné orgány. Všetky ostatné porty zavádzame pod kontrolou zraku.

Operačný postup pri pravostrannej adrenalektómii

Pri pravostrannej adrenalektómii máme pacienta v semilaterálnej polohe vľavo. Najprv vykonáme revíziu orgánov dutiny brušnej. Najlepšia je preparácia počas celej operácie harmonickým skalpelom, ktorý významne urýchľuje a uľahčuje celú operáciu. Retraktorom elevujeme hepar, uvoľníme prípadné adhézie v oblasti žlčníka, prerušíme laterálny záves pravého laloka pečene tak, aby sme mali dobrý prístup vysoko subhepatálne v laterálnej oblasti. Po identifikácii obličky hľadáme jej horný okraj, kde medzi horným okrajom obličky a hranou pečene sa nachádza nadoblička. Tu pomocou harmonického skalpela otvoríme retroperitoneum pozdĺž hrany heparu od žlčníka až laterálne k brušnej stene. Potom natupo aj naostro pomocou harmonického skalpela preparujeme nad horným okrajom obličky, kde identifikujeme tkanivo nadobličky aj s tumorom. Po identifikácii začíname preparáciu v oblasti dolného pólu nadobličky tupou disekciou pomocou graspera ( doporučuje sa použitie tampónu namočeného v Adrenaline ) a pomocou harmonického skalpela. Cievne štruktúry prerušujeme buď po zaklipovaní nožnicami, alebo len pomocou harmonického skalpela. Hlavné cievne štruktúry by však mali byť zaklipované a až potom prerušené – či už nožnicami alebo pomocou HS. V podstate celú nadobličku aj s nádorom možeme takýmto spôsobom bezpečne odpreparovať od okolitých štruktúr. Pri pravostrannej adrenalektómii je potrebné dávať pozor na vena cava inferior do ktorej ústi vena suprarenalis, pričom jej priebeh môže byť veľmi krátky a pri nepozornej preparácii môžeme jatrogénne otvoriť vena cava inferior. Po kompletnom odpreparovaní nadobličky s nádorom kontrolujeme hemostázu, opakovane vyplachujeme lôžko po nadobličke. Ak nenachádzame žiadne krvácanie, potom vkladáme do dutiny brušnej endovrecko cez umbilikálny port a po jeho rozvinutí vkladáme nadobličku s nádorom do endovrecka a extrahujeme z dutiny brušnej – cez umbilkálnu incíziu.

Operačný postup pri ľavostrannej adrenalektómii

Pacient je uložený v semilaterálnej polohe na pravom boku. Porty zavádzame v zrkadlovom obraze vľavo ako pri pravostrannej adrenalektómii.

Na začiatku operácie potrebujeme pomocou harmonického skalpela alebo elektrokoagulačného háčika uvoľniť lienálnu flexuru, uvoľniť fixáciu dolného pólu sleziny a retraktorom elevovať slezinu so žalúdkom orálnym smerom tak, aby sme mali prístup k nadobličke. Potom identifikujeme obličku a mediálne od horného pólu obličky hľadáme nadobličku. Tu je dôležité dávať pozor na chvost pankreasu, pretože je veľmi ľahké zameniť si nadobličku s chvostom pankreasu. Preparácia musí byť jemnejšia, aby nevznikla pooperačná pankreatitída z manipulácie s pankreasom. Celý ďalší postup je rovnaký ako pri pravostrannej adrenalektómii.

Operácia v obidvoch prípadoch končí kontrolou hemostázy a zavedením Redonovho drénu do subfrénia.

V klasickej chirurgii nadobličiek sa traduje názor, že náročnejšia je pravostranná adrenalektómia pre krátku nadobličkovú vénu, ( cca do 1 cm ), ktorá ústi do vena cava inferior, kde je veľké riziko poškodenia vena cava inferior. Naopak pri laparoskopickej adrenalektómii je môj subjektívny názor, že jednoduchšia je pravostranná adrenalektómia, pretože pri ľavostrannej laparoskopickej adrenalektómii je mnohokrát problematická identifikácia samotnej nadobličky a jej odlíšenie od perirenálneho tuku a od chvosta pankreasu. Okrem toho lokalizácia nadobličky vľavo je komplikovaná prítomnosťou lienálnej flexury, dolného pólu sleziny, aorty.

Laparoskopická adrenalektómia – postup v obrázkovej forme

Laparoskopické splenektómie

Marko, Molnár

Úvod

Medzi pokročilé náročné laparoskopické operácie patrí aj laparoskopická splenektómia, ktorá bola prvýkrát popísaná v roku 1991 ( 1 ). Meyer a spol. hovorí o laparoskopickej splenektómii ako o novej metóde liečby hlavne u pacientov s idiopatickou trombocytopenickou purpurou ( ITP ) ( 2 ), kde napriek hemostazeologickej poruche sú pacienti vhodní na laparoskopiu, pretože slezina býva zväčšená len minimálne. Tento typ laparoskopického výkonu sa pomerne dobre rozširuje medzi skúsenými chirurgami. V rámci pomerne vysokého rizika krvácania počas operácie sú už aj chirurgovia, ktorí vyvíjajú nové inštrumenty, ako to popisuje Gentilli a spol v článku o inovovanom atraumatickom držiaku s odsávaním ( 3 ). Aj v tejto operácii sa v operačnom postupe mnoho mení s postupne pribúdajúcimi skúsenosťami operatérov. Začínalo sa v polohe na chrbte, posledné práce hovoria o lepšej viditeľnosti a lepšej kontrole prípadného krvácania z oblasti cievneho hilu v posterolaterálnej polohe ( 4 ). Poulin a spol. píšu, že u slezín väčších ako 20 cm je výhodná predoperačná embolizácia arteria lienalis, pretože významne znižuje peroperačné krvácanie, čo zistili u 26 pacientov z 54 pacientov, ktorí podstúpili laparoskopickú splenektómiu ( 5 ). Po získaní skúseností sa rozširuje škála indikácií smerom k masívnym splenomegáliám ( kedy slezina dosahuje aj cez 35 cm v pozdĺžnom rozmere ), napríklad pri b -thalassemii, kde je splenektómia indikovaná pre potrebu zvyšovania množstva transfúzií ( 6 ). Katkhouda a spol. ( 8 ) vo svojej práci referujú o 67 pacientoch s ITP, ktorí boli indikovaný na laparoskopickú splenektómiu. 52 pacientov malo pozitívnu odozvu na splenektómiu – zvýšil sa počet trombocytov. 11 pacientov bolo refraktérnych a u 4 pacientov nastal relaps ochorenia. Výsledkom porovnávacích testov bolo, že lepší efekt bol u pacientov mladších ako 40 rokov. Hoci laparoskopická splenektómia patrí k najnáročnejším operáciám hlavne pre riziko krvácania, pretože v drvivej väčšine ide o pacientov s hematologickmi ochoreniami. Napriek tomu sú práce, ako napr. Leung a kol. ( 9 ), ktorý popisujú svoju zaujímavú kazuistiku. Išlo o pacienta s CT verifikovanou aneuryzmou lienálnej artérie. Túto riešili po odpreparovaní lienálnej artérie s aneuryzmou tak, že artériu klipovali pred a za aneuryzmou a potom ju prerušili staplerom. Slezinu ponechali in situ. Hoci väčšina autorov limituje splenektómiu veľkosťou sleziny, sú práce kde autori vykonávajú aj splenektómiu pri masívnej splenomegálii – Nicholson a spol. ( 10 ) prezentujú troch pacientov, u ktorých sleziny mali hmotnosť 835-1980 gramov. Všetky operácie boli bez komplikácii, s operačným časom medzi 170-200 minútami. Pri laparoskopickej splenektómii pre ITP môže byť dôvodom na pooperačný neúspech v zmysle recidívy ochorenia prehliadnutie alebo ponechanie akcesórnych slezín alebo tkaniva sleziny. Coventry a spol. ( 11 ) popisujú vo svojej kazuistike recidívu ochorenia 1,5 roka po splenektómii. Na presnú peroperačnú detekciu akcesórnej sleziny použili mobilnú gamma kameru a teplom poškodené značené červené krvinky, podané pacientovi ráno v deň operácie. Peroparčne pomocou gamma kamery lokalizovali slezinné tkanivo a odstránili ho laparoskopicky. Napriek náročnosti tejto metódy, je možné postupom času – zlepšovaním techniky, zlepšovať – skracovať operačný čas, dobu hospitalizácie ako aj počet komplikácií. Týmto sa vo svojom článku zaoberá Trias a spol. ( 12 ), ktorý rozdelili skupinu 61 pacientov na 3 skupiny a porovnali operačný čas – 214 vs 151 vs 155 minút, dobu hospitalizácie – 5,7 vs 3 vs 3,7 a percento komplikácií – 31 vs 18 vs 4 %. Poulin a spol.( 13 ) doporučujú u slezín s rozmerom väčším ako 20 cm arteriálnu embolizáciu predoperačne.Embolizáciu vykonávajú v deň operácie ráno, aby znížilo percento komplikácií v zmysle krvácania. Čo sa týka polohy pacienta počas operácie, sú rôzne školy. U nás na pracovisku preferujeme semilaterálnu polohu na pravom boku a používame 4 trokary, či už pri samotnej splenektómii, alebo aj pri splenektómii kombinovanej s cholecystektómiou. Szold a spol. ( 14 ) vo svojom článku preferujú plnú laterálnu polohu na boku vpravo s použitím len 3 portov. Indikácie k splenektómii uvádzame z Haynesa ( 7 ).

Indikácie k laparoskopickej splenektómii

• autoimúnne ochorenia : autoimúnna trombocytopénia, autoimúnna hemolytická anémia, Feltyho syndróm, imúnne neutropénie
• syndróm portálnej hypertenzie rôznej etiológie
• absces sleziny
• tezaurizmózy
• hamartómy, cysty, hemangiómy sleziny
• vrodené hemolytické anémie
• myeloproliferatívne ochorenia
• sarkoidóza
• lymfómy sleziny
• M. Hodgkin
• primárne a metastatické tumory sleziny

V predoperačnej príprave je nutné pátrať po akcesórnej slezine, odporúča sa 2 týždne pred elektívnou splenektómiou imunizácia pneumokokovou, hemofilovou a meningokokovou vakcínou.

Kontraindikácie k laparoskopickej splenektómii

Všeobecné základné kontraindikácie k laparoskopickej operácii. Relatívnymi kontraindikáciami sú koagulačné parametre – tesne predoperačne je potrebná hematologická príprava v zmysle zvýšenia hemokoagulačných parametrov a trombocytov ( hlavne pri ITP ). Okrem toho môže byť kontraindikáciou veľkosť sleziny – nad 20 cm je už výkon obtiažny, nad 25 cm sa nedoporučuje laparoskopická splenektómia ( niektorí autori však v takýchto prípadoch doporučujú hand-assisted postup ).

Základné inštrumentárium

K vykonaniu laparoskopickej splenektómie je potrebný bežný základný laparoskopický set, ďalej 13mm kovový trokar – resterilizovateľný ( napr. Olympus ) alebo 12mm jednorazový trokar ( napr. 512 SD alebo 512 XD – Ethicon Endo Surgery ) na zevedenie endostaplera a endovrecka, špeciálne endovrecko ( od firmy Cook – 750 ml ), endostapler ( napr. ATW 35 s kĺbom alebo TSW 45 – Ethicon Endo Surgery ) a rezervné náplne do endostaplera.

Doporučené inštrumentárium

Pľúcny retraktor alebo špeciálny tkanivový retraktor ( napr. LOR 12 – Ethicon Endo Surgery ) , jednorazový klipovač ( napr. ER 320 alebo ER 420 – Ethicon Endo Surgery ), Babkockove kliešte, harmonický skalpel

Metóda a postup

Laparoskopická splenektómia ( LS ) patrí v škále laparoskopickej operatívy medzi najnáročnejšie laparoskopické operácie. Je pri nej obrovské riziko krvácania pri akomkoľvek neopatrnom pohybe inštrumentami. Okrem toho patrí medzi finančne náročné laparoskopické operácie.

Pacienti sú operovaní v celkovej anestézii. Operatér má viacero možností polohy pacienta počas operácie :

1, v polohe na chrbte

2, v semilaterálnej polohe na pravom boku

3, v laterálnej polohe na pravom boku

V prvom a v druhom prípade operatér stojí medzi dolnými končatinami pacienta, v treťom prípade stojí operatér po pravej strane pacienta. Prvý asistent – kameraman stojí po pravej strane pacienta a druhý asistent stojí po ľavej strane pacienta.

Spočiatku sme používali 5 trokarov ( Obr. č. 1 ), t. č. už len 4 trokary ( Obr. č. 2 ). V prípade použitia 4 trokarov je operáciu možné vykonať s jedným asistentom, v druhom prípade s dvoma asistentami. Polohu trokarov prispôsobujeme veľkosti sleziny, jej uloženiu a pri kombinovanej operácii s cholecystektómiou aj potrebe vykonať cholecystektómiu, teda operáciu v pravej časti dutiny brušnej. Aj pri kombinovanej operácii sú vo väčšine prípadov potrebné len 4 trokary. Pri splenektómii je potrebné použiť jeden 10/11 mm trokar pre 10mm optiku, alebo jeden 5,5mm trokar pre 5mm optiku. Ďalej jeden 5 mm trokar pre držiak, jeden 10/11 mm pre Babcockové kliešte, prípadne pre pľúcny retraktor a jeden 13mm kovový trokar alebo 12mm jednorazový trokar pre endostapler a endovrecko.

Port č. 1. – 10/11mm kovový trokar, alebo 10/12mm jednorazový trokar. Potom nasleduje zavedenie laparoskopickej kamery s optikou a revízia orgánov dutiny brušnej. Okrem portu pre optiku s kamerou, zavádzame už pod kontrolou zraku – optiky ďaľšie porty. Port č. 2. – 10/11mm trokar v pravom epigastriu v medioklavikulárnej čiare. Port č. 3. – 10/11mm, alebo 10/12mm jednorazový trokar vysoko v epigastriu, asi 2-3 cm pod proces xyphoideus, paramediálne vľavo od strednej čiary. Port č. 4. – 13mm, alebo 10/12mm trokar v ľavom mezogastriu – až hypogastriu, čo najnižšie tak, aby sme boli dostatočne ďaleko vzdialení od dolného pólu sleziny. V porte č. 1. máme prakticky počas celej operácie kameru s optikou. V porte č. 2. máme 10mm grasper – Duvalove alebo Babkockove kliešte. Cez port č. 3. zavádzame retraktor na pečeň – buď kovový 10mm pľúcny retraktor alebo 12mm špeciálny retraktor. Do portu č. 4. zavádzame harmonický skalpel.

Obr. 1 Umiestnenie a veľkosť 4 trokarov

Operáciu začíname asi 3 cm pozdĺžnym kožným rezom v strednej línii, tesne nad umbilikom. Vypreparujeme si fasciu a zakladáme si dva stehy ako pri všeobecnom úvode. Najprv vykonáme revíziu dutiny brušnej a pátrame po možných akcesórnych slezinách – v oblasti okolo sleziny, v oblasti hilu sleziny, v gastrokolickom a gastrolienálnom ligamente, v omente, v oblasti malej panvy. V prípade nálezu akcesórnej sleziny nakladáme klip na jej stopku s výživnou cievou, odstrihneme ju a následne extrahujeme z dutiny brušnej, aby sa nám nestratila. V prípade použitia harmonického skalpela ( HS ) nie je potrebné použitie klipu, je dostatočné použitie harmonických nožníc. Pokiaľ žiadne ďaľšie nenachádzame, v prípade kombinovanej operácie vykonáme najskôr cholecystektómiu, aby sme v prípade potreby konverzie pri prípadnom krvácaní počas splenektómie mohli použiť laparotomický rez v ľavom epi- a mezogastriu. Potom pristupujeme k vlastnej splenektómii.

Laparoskopickú splenektómiu je možné vykonať aj bez použitia harmonického skalpela, avšak v tomto prípade ide o oveľa náročnejšiu operáciu z hľadiska možného krvácania ako pri použití HS.

a, Splenektómia s použitím elektrokoagulácie

V prípade potreby uvoľníme lienálnu flexúru hrubého čreva a začíname s preparáciou v oblasti dolného pólu sleziny. Pľúcnym retraktorom alebo 10mm grasperom odtláčame žalúdok a prípadne ľavý lalok pečene od hilu sleziny na pravú stranu pacienta, aby sa nám zviditeľnila oblasť hilových a dolných pólových ciev. Potom si vypreparujeme dolné pólové cievy a medzi klipmi ich prerušíme. Po zaklipovaní dolných pólových ciev, dolný pól sleziny vo väčšine prípadov zmení v krátkom čase farbu. Pokračujeme v preparácii smerom k centrálnym hilovým cievam. Preparácia musí byť veľmi opatrná, hlavne u obéznejších pacientov ( čo je však väčšina pacientov s ITP, pretože títo pacienti bývajú dlhodobo na kortikoterapii ) pre vysoké riziko krvácania. Laterálny záves sleziny ponechávame, čo nám zabraňuje klesaniu sleziny na žalúdok a chvost pankreasu. Pomocou elektrokoagulačného háčika alebo nožníc postupne otvárame peritoneum nad hilovými cievami. Ďalej po vypreparovaní ventrálnej plochy hilových ciev postupujeme kraniálnym smerom. Postupne medzi klipmi prerušujeme venae gastricae breves a horné pólové cievy až kým nedosiahneme horný pól sleziny. Horný pól sleziny zmení farbu po prerušení pólových ciev. Následne si uvoľníme laterálny záves sleziny tak, aby sme mohli dopreparovať a „dočistiť“ hilové cievy. Je potrebné čo najviac vypreparovať hilové cievy z ventrálnej, dorzálnej a aj kaudálnej strany, aby po naložení staplera bolo čo najmenej tukového tkaniva v oblasti hilových ciev. Pokiaľ je to možné, vyvarujme sa použitia klipov v tej oblasti hilových ciev, kde budeme nakladať endostapler, pretože je zvýšené riziko krvácania po dokončení staplingu z príčiny interponovaných klipov v staplovanej línii. Po dostatočnom vypreparovaní hilových ciev na tieto nakladáme 35mm alebo 45 mm endostapler ( my používame od firmy Ethicon Endo Surgery ). Najlepšie je použitie rotikulačného 45mm endostaplera. Po uzavretí endostaplera je nutné sa dôkladne presvedčiť či v brandžiach endostaplera sú zachytené obidve hilové cievy a či nie je riziko len čiastočného staplovania a prerušenia cievy, čo by spôsobilo masívne krvácanie. Výhoda rotikulačného endostaplera je v tom, že je možné kopírovať zakrivenie v oblasti hilu sleziny. Po použití endostaplera – prerušení hilových ciev, je nutné 1 minútu podržať endostapler uzatvorený a až potom otvoriť brandže. Ak je potrebné, tak prerušenie hilu dokončíme výmenou náplne a použitím endostapleru druhýkrát. Pri krvácaní z resekčnej línie použijeme na zástavu krvácania klip – buď samostatný alebo použijeme klip z jednorazového klipera ER 320 alebo ER 420, kde máme k dispozícii 20 klipov. Po prerušení hilu prakticky celá slezina zmení farbu. Potom dokončíme prerušenie laterálneho závesu slezinu a bráničného závesi sleziny. Slezina je voľná. Nasleduje dôkladná kontrola možného krvácania zo závesom alebo z resekčnej línie po stapleri. V prípade krvácania vykonáme hemostázu pomocou klipov. V prípade problematickej preparácie pri prerušovaní gastrolienálneho ligamenta a vv. gastricae breves, môžeme najskôr prerušiť hilové cievy vyššie popísaným spôsobom pomocou staplera a potom pokračovať v prerušení arteriae gastricae breves a hornej pólovej cievy, kedy slezina celá zmení farbu.

a, Splenektómia s použitím harmonického skalpela

Zavedenie portov je popísané vyššie.

Postup operácie – ak je lienálna flexura fixovaná vysoko a prekrýva čiastočne prístup k dolnému pólu sleziny, tak musíme harmonickým skalpelom v polohe P1 na pálení č. 1-2 uvoľniť záves flexury. Po uvoľnení lienálnej flexury a pri dostatočnom prístupe k dolnému pólu sleziny začíname s preparáciou dolného pólu. Pomocou HS postupne v polohe P2 pálením frekvenciou F2-3 uvoľňujeme postupne zrasty v oblasti dolných pólových ciev. Cievy čo najviac vypreparujeme a podľa ich veľkosti ich buď zaklipujeme a potom prerušíme nožnicami, alebo ich koagulujeme a prerušíme HS v polohe P3 a F1. Potom pokračujeme ďalej smerom k hilovým cievam tak, že si pomocou HS otvoríme peritoneum nad cievami v polohe P2 a F2-3 ponad hilové cievy a potom čo najvyššie až po horný pól sleziny. Ak máme takto viditeľné hilové cievy od dolného pólu sleziny a otvorený peritoneálny povlak, tak sa snažíme HS v polohe P2 – P1 a F1-2 prerušiť gastrolienálne ligamentum nad hilovými cievami až k hornému pólu sleziny tak, aby sme si vytvorili priestor na naloženie staplera. Polohu P1 a frekvenciu F1 používame pri prerušovaní a koagulovaní gastricae breves. Potom nasleduje čiastočné uvoľnenie laterálneho závesu sleziny v polohe P1 – P2 s frekvenciou F2-3. Ak máme dostatočný prehľad v oblasti hilových ciev, tak nasleduje naloženie endoGia staplera – buď 35mm alebo 45 mm. Je možnosť použitia čiastočne flexibilného staplera, ktorý umožňuje pohyb čeľuste staplera do strán okrem základnej rotácie, čo umožní neporaniť slezinu pri zakladaní staplera. Po prerušení hilových ciev slezina zmení svoju farbu. Ak nemáme žiadne krvácanie, tak pokračujeme v preparácii v oblasti horného pólu sleziny, kde je možné horné pólové cievy sleziny prerušiť pomocou HS v polohe P1 s F1-2. V prípade krvácania je možná koagulácia v P1 s F1-2, alebo naložením klipov. Pri väčšom krvácaní pri preparácii v oblasti gastrolienálneho ligamenta a v oblasti hilových štruktúr je výhodné mať k dispozícii jednorazový kliper od firmy Ethicon Endo Surgery – ER320, alebo ER 420, kde je k dispozícii 20 klipov, čo je neoceniteľné pri arteriálnom krvácaní, kedy odsávanie a opakované nabíjanie kovového klipera je časovo zdĺhavé. Po prerušení horných pólových ciev a závesov pristúpime k prerušeniu laterálneho závesu sleziny pomocou HS v P1 – P2 s F2-3. Po úplnom uvoľnení sleziny kontrolujeme dôkladne hemostázu a opakovane vyplachujeme subfrenický priestor vľavo. Potom vložíme do dutiny brušnej špeciálne endovrecko od firmy Cook, ktoré má veľkosť 750 ml a po jeho roztvorení pomocou Babkockových a Duvalových klieští sa snažíme slezinu vcelku vložiť do endovrecka – čo nie je vždy najľahšie. Potom presunieme kameru do portu č. 4. a endovrecko so slezinou pritiahneme cez port k umbilikálnej rane, ktorú môžeme zväčšiť na 3-4 cm a potom slezinu po kusoch extrahujeme z endovrecka. Po kompletnej extrakcii sleziny aj endovrecka ešte raz kontrolujeme hemostázu, môžeme zopakovať výplach a do subfrenického priestoru vľavo vkladáme Redonov drén. Operáciu ukončíme exsufláciou CO2, extrakciou inštrumentov a trokarov, suturou fascie nad umbilikom a po 13 mm trokare.

c, Dokončenie splenektómie – rovnaké pri obidvoch spôsoboch splenektómie

Po dôkladnej hemostáze opakovane vyplachujeme a odsávame ľavý subfrenický a ľavý parakolický priestor, prípadne aj pravý subfrenický priestor. Nasleduje zavedenie špeciálneho pevného a dostatočne veľkého endovrecka ( my používame endovrecko od firmy Cook – 750 ml ), ktoré po vložení do brušnej dutiny rozvinieme nad ľavým lalokom pečene. Tu ho roztvoríme pomocou dvoch držiakov. Slezinu uchopíme za hilové cievy ( najlepšie 10mm Babkockovými kliešťami ) a vkladáme do endovrecka. Po vložení sleziny do endovrecka vymeníme pozíciu optiky do trokaru v ľavom mezo- hypogastriu a endovrecko so slezinou extrahujeme cez supraumbilikálny port, ktorý rozšírime pozdĺžnym narezaním fascie v linea alba proximálnym smerom. Slezinu z endovrecka extrahujeme po častiach – drvíme ju, extrahujeme a odsávame. Operácia končí kontrolou hemostázy a zavedením Redonovho drénu do ľavého subfrénia.

Záchovné operácie na slezine.

Tieto sú indikované v prípadoch, keď dochádza k porušeniu celistvosti orgánu pri jeho poraneniach z najrozličnejších príčin. Samotné poranenia sleziny z chirurgického hľadiska delíme jednak podľa závažnosti poranenia štruktúr samotného orgánu a to od stupňa 0. čo je len nahromadenie krvi pod púzdrom sleziny až po stupeň V., čo je už buď rozdrobenie sleziny, alebo poškodenie hilu s nekontrolovateľným krvácaním. Alebo berieme do úvahy klinický priebeh a potom poznáme akútnu formu, ktorá sa prejaví silným krvácaním, ktoré ohrozuje poraneného na živote, subakútnu formu, ktorá je menej závažná a dovoľuje diagnostiku závažnosti poranenia sleziny, ďalej je to ruptúra sleziny s oneskoreným krvácaním ( dvojdobá ruptúra ) a nakoniec okultná forma ruptúry. Pri poraneniach sleziny, ktoré si vyžadujú chirurgickú intervenciu sa vždy rozhodujeme medzi záchovnou operáciou alebo odstránením celého poraneného orgánu. Vzhľadom na zvýšený výskyt infekcie po odstránení sleziny, ktoré v 1 až 2% prípadov prebiehajú fulminantne, sa vypracovali rôzne operačné postupy na zachovanie sleziny alebo jej časti. Kritickou hmotnosťou je zachovanie najmenej 25% parenchýmu vzhľadom na udržanie imunobiologických a hematologických funkcií sleziny. Indikáciou na na záchovné operácie sú poranenia a miestne ochorenia sleziny. A sú to :

1. Ligatúra arteria lienalis. Ligatúra hlavného kmeňa je indikovaná len pri silnom artériovom krvácaní v híle sleziny. Používa sa absorbovateľný materiál, aby sa umožnila rekanalizácia artérie a nesmie sa porušiť závesný systém sleziny, cez ktoré prebieha kolaterálne artériové zásobenie sleziny.

2. Hemostatické prostriedky – a) chemické prostriedky na báze oxicelulózy, cyanoakrylátov, b) biologické prostriedky – fibrínové lepidlá na základe svojich vlastností, t.j. resorbovateľnosti, vysokej účinnosti a nezávislosti od vlastnej hemokoagulácie, sú najpoužívanejšími látkami.

3. Fyzikálne prostriedky – a) tlaková tamponáda, b) elektrokoagulácia, c) infračervený kontaktný koagulátor, d) laserová technika

4. Steh. Slezinové tkanivo možno napriek jeho jemnej konzistencii suturovať pri dodržaní týchto zásad: použiť rezorbovateľné, atraumatické nite, vpich a výpich musia byť vzdialené najmenej 1 cm od trhliny, pričom je vhodné použiť na oboch stranách teflónovú podložku, matracový steh, steh tvaru U alebo skrížené stehy musia zaberať čo najviac tkaniva. Ak je púzdro zachované, zašíva sa osobitne. Sutúru väčších poranení treba kombinovať s inými spôsobmi ( opich alebo ligatúra malých segmentárnych artérií, použitie infračerveného kontaktného koagulátora a tkanivových lepidiel ).

5. Resekcia sleziny. Čiastočné odstránenie slezinového parenchýmu podľa rozsahu sa rozdeľuje na: a) hemisplenektómie, b) pólové resekcie, c) segmentárne resekcie.

6. Reimplantácia slezinového tkaniva. Splenóza je autotransplantácia tkaniva, ktorá vyniká po poranení a ponechaní časti tkaniva v brušnej dutine. Tieto časti sú schopné regenerovať a čiastočne prevziať funkciu zdravej sleziny.

Predoperačná príprava pri elektívnej operácii .

A, Pri chronickej anémii treba pokračovať v špecifickej liečbe ( kyselina listová, vitamín B12, prípravky s obsahom železa, transfúzie, anaboliká ), tak, aby množstvo hemoglobínu bolo nad 100g/l. Na operáciu treba pripraviť najmenej dve jednotky krvi.

B,Perorálne kortikoidy treba nahradiť intravenóznymi

C, Cytostatickú liečbu treba prerušiť

D, Poruchy zrážavosti treba upraviť podľa etiológie ( vitamín K, hepatoprotektívna liečba, čerstvá plazma a krv ). Pri trombocytopéniách podať počas operácie čerstvú plazmu a 1-4 g fibrínu.

E, Pri hemolytických anémiách treba sonograficky vylúčiť cholecystolithiázu

F, Pri zvýšenej náchylnosti na trombotické procesy treba už predoperačne 2 až 3 krát 5000j Heparínu s.c.

G, Výkon treba vykonať pod antibiotickou clonou

H, Pri hemoblastózach s poruchou imunity sú indikované immunoglobulín

Pooperačná starostlivosť.

Dôsledná predoperačná, peroperačná a pooperačná starostlivosť predchádza mnohým možným komplikáciám a je nutné pri nej dodržiavať nasledovné zásady: včasná mobilizácia, len pri záchovných operáciách sa odporúča pokoj na posteli, odstránenie drenáže čo možno najskôr, antibiotická clona v dvojnásobných dávkach, infúzna liečba pri sledovaní výdaja močového mechúra a mernej hmotnosti, vyvarovanie sa cievkovania močového mechúra, čo najskôr perorálna výživa, už na 2. – 3. deň, rehabilitácia už v prvý pooperačný deň, každý pooperačný deň sledovať laboratórne parametre, predovšetkým krvný obraz vrátane trombocytov až do normalizácie hodnôt, antiagregačná profylaxia salicylanmi alebo heparínom, pokračovať v steroidnej liečbe podľa účinku splenektómie na základné ochorenie. Dodržiavaním týchto zásad sa podarilo znížiť komplikácie na 3 až 15%.

Pooperačné komplikácie .

1. Včasné komplikácie môžu byť nasledovné : infekcia, trombóza lienálnej vény, postsplenektomická pankreatitída, slezinové horúčky

2. Neskoré komplikácie môžu byť nasledovné : splenóza, ohromujúca postsplenektomická sepsa ( OPSI )

Posledne menovaná komplikácia je dôsledkom straty filtračnej schopnosti, poklesu opsonizácie proti pneumokokom, fagocytózy, B- a T-lymfocytov a tuftsínu čím sa znižuje imunitná reakcia na infekcie. Riziko je desaťnásobne väčšie u detí ako u dospelých a je menej pravdepodobná pri splenektómii pre traumu ako pri splenektómii z hematologickej indikácie. Pri vzniku OPSI je úmrtnosť od 50 – 80%. Preto je doporučená včasná vakcinácia polyvalentnou pneumokokovou vakcínou ( Pneumovax ), ktorá poskytuje ochranu u dospelých ako aj starších detí po dobu 4 – 5 rokov, potom je však nutná ďalšia revakcinácia. Aj samotná vakcinácia má však len okolo 80% úspešnosť.

Literatúra

V knihe – Praktická miniinvazívna chirurgia, Marko a spol., Marko, 2001

Laparoskopická splenektómia – postup v obrázkovej forme – (pdf)