Endoskopia – ezofagogastroduodenoskopia

Marko

Ezofagogastroduodenoskopia – tzv. GFS – „gastroskopia“

V laickej verejnosti má toto vyšetrenie niekoľko pseudoním, ako napr. vyšetrenie žalúdka „hadicou“ alebo „sondou“.

Ide tu endoskopické vyšetrenie pažeráka, žalúdka a dvanástnika za účelom diagnostiky ochorenia uvedených orgánov. Počas tohoto vyšetrenia je možné stanoviť rôzne diagnózy ( zápal, vred, polypy-výrastky, nádorové ochorenia, atď ). Na druhej strane je možné odobrať vzorku na histologické vyšetrenie, resp. na stanovenie prítomnosti Helicobactera pylori a pri určitých ochoreniach je možné vykonať aj tzv. terapeutický zákrok.

Indikácie na ezofagogastroskopické vyšetrenie :

1. krvácanie – gastroskopia je veľmi dôležitá pri akútnom krvácaní z hornej časti tráviaceho traktu, kde stanovuje diagnózu a pri náleze zdroja krvácania je možné toto krvácanie pomocou rôznych endoskopických metód zastaviť.
2. bolesti v epigastriu ( v hornej časti brucha )
3. pyrózy – pálenie záhy
4. regurgitáciu obsahu žalúdka ( vracanie sa stravy zo žalúdka do pažeráka )
5. bolesť za hrudnou kosťou pri prehĺtaní, tzv. „odynofágia“
6. opakované zvracanie
7. podozrenie na nádorové ochorenie hornej časti tráviaceho traktu

Kontraindikácie na ezofagogastroskopické vyšetrenie :

1. gastroskopia môže byť kontraindikovaná pri závažných srdcových a pľúcnych ochorenia
2. pri podozrení na perforáciu ( prederavenie ) žalúdka alebo dvanástnika ( napr. tzv. prasknutý vred )
3. závažné poruchy zrážanlivosti krvi
4. relatívna kontraindikácia je porucha vedomia
5. netolerancia vyšetrenia alebo odmietnutie vyšetrenia zo strany pacienta

Príprava na ezofagogastroskopické vyšetrenie :

Pacient pred gastroskopiou nepotrebuje špeciálnu prípravu – nesmie jesť v deň vyšetrenia ( aspoň 6-7 hodín pred vyšetrením ), piť minimálne množstvo tekutiny ( 100-200 ml ) môže cca 4-5 hodín pred vyšetrením. Pri určitých terapeutických zákrokoch sa vyžadujú hemokoagulačné vyšetrenia.

Terapeutické možnosti ezofagogastroskopie :

Gastroskopia sa využíva v centrách aj na rôzne špeciálne zákroky, tzv. chirurgickú endoskopiu ( alebo endoskopickú chirurgiu ), pri ktorej je skúsený endoskopista schopný riešiť niektoré ochorenia bez nutnosti operácie, ako napr. :

• zastaviť krvácanie z vredu alebo z pažerákových varixov
• vykonať polypektómiu ( odstránenie slizničného výratsku )
• zaviesť PEG – perkutánnu endoskopickú gastrostómiu – sondu na výživu u pacientov, ktorí nie sú schopní prijímať stravu perorálne ( cez ústa ) pri rôznych iných vážnych ochoreniach
• drenovať indikovanú chronickú pseudocystu pankreasu
• endoskopicky riešiť stenózy v tráviacom trakte – primárne alebo sekundárne ( napr. stenózy po operáciách )
• rekanalizovať neoperovateľný nádor pažeráka alebo žalúdka ( napr. pomocou špeciálneho prístroja – argón plazma koagulácie )
• aplikovať samoexpandovateľný stent do pažeráka pri neoperovateľných nádoroch pažeráka
• vykonať „mukosektómiu“ – odstránenie postihnutej sliznice, najčastejšie v pažeráku

Gastroskopické zákroky sa neustále rozširujú.

Enteroskopia ( endoskopické vyšetrenie tenkého čreva )

Ivan Bunganič

Úvod

Endoskopické vyšetrenie tenkého čreva alebo enteroskopiu, je možné rozdeliť na endoskopické vyšetrenie duodéna – prvej časti tenkého čreva po Treitzovo ligamentum, ktoré je súčasťou ezofagogastroduodenoskópia ( EGD) a na vlastnú enteroskopiu t.j. vyšetrenie jejúna a ilea.

Vďaka dostatočnému počtu endoskopov aj endoskopických pracovísk na Slovensku, je EGD pravdepodobne najčastejšie indikovaná endoskopia, a tým je duodenoskopia- vyšetrenie prvej časti tenkého čreva, rutinným vyšetrením.

Medzi vlastné enteroskopie by sme mohli zaradiť, „push“ enteroskopiu a peroperačnú enteroskopiu. Kapsulovú endoskópiu, ktorá sa často v súvislosti s vyšetrením tenkého čreva spomína, považujeme za metódu stojacu samostatne, bez korelátu s ostatnými endoskopickými metódami. Nazývame ju aj „fyziologická“ endoskopia. (Viď aj kapitola Kapsulová endoskopia).

Sondová enteroskopia, ktorá sa na Slovensku nevykonáva, je na ústupe a jej využívanie v terajšej podobe je v budúcnosti otázne.

Z novších metód treba spomenúť tzv. „double balloon“ („push and pull“) enteroskopiu, ktorá využíva na prográdny pohyb endoskopu striedavé nafukovanie balónika enteroskopu a balónika „overtube“.

Prístrojové vybavenie

Prístrojovým vybavením je vlastne videosúprava so špecializovaným a pre enteroskopiu adaptovaným enteroskopom. Enteroskopy s vláknitou optikou sa už pre rutinné použitie nevyrábajú. Súčasťou vybavenia je tzv. „overtube“, čo je pomocná trubica, ktorú je podobne ako na iných endoskopoch možné navliecť na endoskop, pred jeho použitím. Slúži k zamedzenie nadmerného ohýbania endoskopu. Väčšina pracovísk ju nepoužíva alebo používa málo. Novšie sa užíva ako pomoc pri prográdnom pohybe enteroskopu pri tzv. „duoble balloon“ enteroskopii. Ostatné vybavenie ako sú akcesória, odsávačka, chirurgická jednotka a p., sú identické a kompatibilné s ostatnými videozostavami na vyšetrenia tráviaceho traktu. Výhodou videosúprav je pomerne jednoduchá inštalácia záznamových zariadení nutných k ukladaniu obrazových aj textových súborov z jednotlivých vyšetrení.

Endoskopická miestnosť a personál

Endoskopická miestnosť (sála), je vlastne účelovo adaptovaný priestor pre endoskopickú diagnostiku a  terapiu. Sála musí byť priestranná a s možnosťou zatemnenia aj cieleného osvetlenia, dostatočným počtom nezávislých elektrických zásuviek, podľa možností s dobrým a správnym vetraním. Je to priestor so značným nahromadením ľudských aj technických zdrojov a je výhodné ak funkčne naväzuje na rtg vyšetrovne, lôžkovú časť, sklady a čistiace miestnosti. Na vyšetrení sa podieľajú 1-3 lekári, 2 sestry a pomocný personál.

„Push“ enteroskopia.

Snaha o rutinnú endoskopiu tenkého čreva sa datuje do prvej polovice 70-tých rokov kedy sa objavili prvé enteroskopy s vláknitou optikou. Zavedenie videoenteroskopov v začiatku 90tých rokov túto snahu dovŕšilo a umožnilo skutočné praktické využitie tejto techniky v gastroenterologickej praxi. Na Slovensku sa prvé enteroskopie spájajú s menom Doc. MUDr. Martina Huorku, CSc.

Enteroskopia naväzuje na vyšetrenia prvého sledu ako sú ezofagogastroduodenoskopia, kolonoskopia, rtg enteroklýza. Výnimkou je akútne krvácanie do tráviacého traktu, u ktorého môže byť aj metódou voľby.

„Push enteroskopia“ nám umožňuje vyšetriť oblasť tenkého čreva 60 – 130cm za Treitzovo ligametum. Jej výhodou je pomerne krátka doba vyšetrenia (do 45 minút), možnosť odoberania biopsií, možnosť súčasnej endoskopickej liečby a kapacita vyšetrenia je pre viacerých pacientov / 1 pracovná smena. Relatívnou nevýhodou je dĺžka prístroja, ktorá neumožňuje pri používanej technike prezretie celého tenkého čreva. „Push“ enteroskopia je tak vlastne metódou na vyšetrenie horného GITu včítane jejúna. Je diagnostickou aj terapeutickou metódou. Pri vyšetrení sa prístroj zavádza hlavne tlakom, motilita čreva má pomocnú úlohu..

Sondová enteroskopia má zasa výhodu v možnosti prezretia takmer celého tenkého čreva (dĺžka sondy je až 400cm). K nevýhodám sondovej enteroskopie patrí: dlhá doba vyšetrenia, nemožnosť odberu materiálu a súčasnej terapie. Pri vyšetrení sa využíva aj motilita čreva. Na Slovensku sa nevykonáva.

Špecifické indikácie, náročnosť enteroskopie a vyššia cena, viedli k sústredeniu týchto vyšetrení do enteroskopických centier. Na Slovensku sú dve pracoviská ( Bratislava, Prešov ).

Indikácie enteroskopického vyšetrenia :

a) diagnostické

1. Ložiskové a zápalové ochorenia tenkého čreva

2. Akútne aj chronické krvácanie do tráviaceho traktu

3. Malabsorpčné stavy nejasnej príčiny

4. Chronická hnačka

5. Anémia zo straty železa

6. Rtg podozrivý nález (v zmysle dilatácie alebo obštrukcie priesvitu čreva)

7. Celiakia

8. Bolesti brucha nejasnej príčiny

b) terapeutické

1. Zástava krvácania

2. Polypektómia

3. Odstránenie cudzích telies (plastové stenty)

4. Balónové dilatácie stenóz

5. Umiestnenie jejunálnej sondy

6. Aplikácia laseru

Kontraindikácie enteroskopického vyšetrenia:

1. Nesúhlas alebo nespolupráca pacienta

2. Náhla príhoda brušná

3. Akútny infarkt myokardu do 3 mesiacov od vzniku

4. Obehovo nestabilný pacient

Opatrnosť je nutná pri:

5. Aneuryzme brušnej aorty

6. Koagulopatii

7. Pacientoch s chlopňovými chybami

8. ICHS so sklonom k arytmiám

Komplikácie enteroskopie

1. všeobecné

- spojené s premedikáciou :

excitovanosť po benzodiazepínoch, tras, nepokoj po spazmolytikách

- kardiorespiračné – spojené s premedikáciou (hypoxia)

- dráždenie vágu (dysrytmie)

- ARSD – pri aspirácii žalúdočného obsahu

- infekčné

2. spojené s konkrétnym endoskopickým výkonom :

- perforácia

- krvácanie (často pri odber histologického materiálu)

- komplikácie zo zavedenia „overtube“ – najmä pri divertikuloch pažeráka, masívnych várixoch, stenóze pažeráka a pyloru.

- komplikácie spojené s terapeutickým výkonom.

Postup pri vyšetrení :

„Push“ enteroskopia.

Postup pri enteroskopii je podobný ako pri ostatných endoskopiách v tráviacom trakte. Pred vlastným zavedením prístroja predchádza poučenie – rozhovor s pacientom, informovaný súhlas – aj písomný, kontrola jeho pripravenosti na vyšetrenie, premedikácia, ak je potrebná a lokálna anestézia. Pred začiatkom vyšetrenia si prichystáme pomôcky na spracovanie odoberaného materiálu. Na premedikáciu používame Diazepam 0,5- 1,0 ml i.v., Buscolysín 1 amp. i.v. a Torecan 1 amp. i.v. Pri nutnosti hlbšej sedácie je vhodná pomoc anesteziológa.

V niektorých vytypovaných prípadoch je potrebná pulzná oxymetria. Jedná sa o starších, rizikových pacientov, o pacientov s kardiálnou a respiračnou nedostatočnosťou, tam kde predpokladáme dlhší výkon.

U imunosuprimovaných a kachektických pacientov, u pacientov s vrodenými srdcovými chybami, a po náhrade chlopní, je potrebná aj antibiotická profylaxia. (viď nižšie).

Pacient je po premedikácii v polohe na ľavom boku, a po štandardnom zavedení enteroskopu do D1-duodéna sa otočí na brucho. To umožní hladký prechod do D3 – duodéna a proximálneho jejúna. Ďalej postupujeme kombináciou insuflácie s odsávaním vzduchu a zasúvania - vytiahnutia enteroskopu, podľa možnosti čo najhlbšie. „Overtube“ na našom pracovisku nepoužívame. Prípadnú vytvorenú kľučku, či oblúk v žalúdku, je možné vyrovnať ako pri ERCP alebo kolonoskopii – fixáciou s následným povytiahnutím prístroja von. Niekedy je nutné vyčkať na spontánnu peristaltiku čreva.

V priebehu vyšetrenia odoberáme štandardne z duodéna a jejúna biopsie na histológiu a histochémiu v závislosti od konkrétnych nálezov. Sledujeme vitálne funkcie pacienta. Po ukončení vyšetrenia a vyňatí prístroja pacienta sledujeme 2-3 hodiny v dennom stacionári, s ponechaním prístupu do žilného obehu. V deň vyšetrenia zakazujeme fyzickú námahu.

Najčastejšie nálezy.

Celiakia.

Jedná sa o charakteristický enteroskopický nález v tenkom čreve. V duodéne je sliznica atrofická edematózna, vytvára nodulárny povrch. (obr.1.). V typickom prípade v jejúne nájdeme príznak „mozaiky“. (viď obr.2.). Sliznica býva bledá, mozaikovite políčkovaná (5), presvitá cievna kresba, reliéf klkov nie je viditeľný.

Krvácanie do tenkého čreva.

Enteroskopický obraz pri krvácaní je závislý od nájdenej príčiny. Môže sa jednať o arteriovenóznu malformáciu, varixy, vredy, krvácajúci polyp alebo nádor(9,10). Krvácanie sa čo do intenzity klasifikuje ako v hornom GITe podľa Forresta. Časté je krvácanie po antiflogistikách, jatrogénne pacient môže krvácať po polypektómii, po biopsii a podobne (obr. 3.)

Benígne nádory.

Z benígnych nádorov nájdeme najčastejšie polypy, ktoré sú zápalové alebo adenomatózne a výrazne sa neodlišujú od polypov v kolóne (obr.4.).

Malígne nádory.

Malígne nádory tenkého čreva sú pomerne vzácne, ich obraz je typický ako ho poznáme z hrubého čreva. Nachádzame stenózu priesvitu rozličnej svetlosti alebo aj črevo uzavreté tumoróznu masou krehkého krvácavého tkaniva (obr.5.). Niekedy môžeme nájsť len diskrétne zmeny sliznice, alebo ulcerácie.

Zápaly.

Crohnova choroba.

Crohnova choroba sa často vyskytuje segmentálne v terminálnom ileu ale sporadicky nájdeme vred aj v oblasti horného GITu alebo jejúna (obr.6.).

Erozívna jejunitída.

Zápal jejúna často uniká našej pozornosti pretože zdroj krvácania hľadáme v dosahu rutinnej endoskopie to znamená po oblasť papilla maior alebo dolný uhol duodéna. Typický zápal opuch a ulcerácie nájdeme najmä po dlhodobej liečbe antiflogistikami aj v proximálnom jejúne (obr.7.).

Peroperačná ( intraoperačná ) enteroskopia .

Ide o peroperačné vyšetrenie tenkého čreva, t. j. buď peroperačnou GFS, kedy vyšetríme duodénum, prípadne až proximálne jejúnum (za palpačnej asistencie operatéra), alebo ide o vyšetrenie tenkého čreva pomocou gastroskopu, kolonoskopu alebo entreoskopu, pričom v tomto prípade použijeme na zavedenie endoskopu do lúmenu čreva enterotómiu. Rovnako je možné peroperačne vyšetriť terminálne ileum retrográdne- kolonoskopom. Peroperačnú enteroskopiu používame hlavne u krvácajúcich pacientov, ktorí mali vo väčšine prípadov komplexné predoperačné vyšetrenie GIT-u (GFS, kolonoskopia, RTG pasáž, USG, CT, prípadne angiografiu). Využitie môže mať aj pri ileóznych stavoch na dôkladné odsatie a výplach tenkého čreva. Peroperačnú enteroskopiu použijeme v podstate len pri klasickej operácii. Endoskop je potrebné v tomto prípade mať vysterilizovaný v endoskopickej práčke.

„Double- balloon“ („push and pull“) enteroskopia

V snahe o kompletné vyšetrenie tenkého čreva vznikla metodika vyšetrenia s použitím dvoch balónikov, umiestnených na enteroskope a „over tube“. Tento typ enteroskopu má vonkajší diameter 8,5mm, a pracovnú dĺžku 200cm. Striedaním nafukovania a vypustenia balónikov a ťahom doprava pri nafúknutí oboch balónikov, sa zlepšuje prográdny pohyb prístroja a vyrovnávanie kľučiek jejúna a ilea, kým prístroj nedosiahne cékum. Rovnako je možné vyšetriť tenké črevo retrográdne kolonoskopom. Úvodne zobrazovacie štúdie naznačujú možný algoritmus, v ktorom video kapsula by mohla byť vyhľadávacím vyšetrením, nasledovaná „double- balloon“ endoskopiou. Vyšetrenie je v štádiu overovania a jeho diagnostický a terapeutický prínos je predmetom medzinárodných štúdii niekoľkých európskych centier.

Antibiotická profylaxia pri enteroskópii.

V gastrointestenálnej endoskopii je antimikrobiálna profylaxia indikovaná iba u rizikových skupín chorých, u ktorých sú narušené mechanizmy / acidita a gastroduodenálna motilita / inhibujúce rast baktérií v žalúdku a duodéne. Všeobecne rizikovou skupinou sú pacienti s malignitou žalúdka a chorí s krvácajúcim vredom, chorí dlhodobo užívajúci blokátory H2 receptorov, PPI, chorí, ktorí majú žalúdkový by-pass a perkutánnu endoskopickú gastrostómiu.

Inštrumentálne (endoskopické) vyšetrenia hornej časti GIT, vrátane enteroskopie, majú incidenciu bakteriémie 11% a antimikrobiálna profylaxia je zriedkavo indikovaná. U rizikových pacientov bola indikovaná skôr pri intraoperačnej enteroskopii, spojenej s viacnásobnou polypektómiou.

Hlavné infekčné patogény sú streptokoky, laktobacily, difteroidy, gramnegatívne črevné baktérie /E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp./a orálne anaeróby.

Pri výkonoch v proximálnej časti tenkého čreva sa u rizikových pacientov odporúčajú cefazolín /+ nitroimidazol/ event. amoxycilín + klavulanát príp. ampicilín + sulbaktam.

V peroperačnej enteroskopii je vhodný cefoxitín /1 g.i.v.-2 g.i.v./ event. amoxicilín + klavulanát /1,2 g -2,4 g/, resp. ampicilín + sulbaktam /2,75 g/. Cefoxitín má výhodu spomedzi cefalosporínov 2.generácie v dobrej aktivite voči Bacteroides fragilis . Všeobecne sa v antibioprofylaxii odporúčajú z cefalosporínov cefazolín, cefoxitín, cefamandol, ceftriaxon a cefotaxím.

Doba podania a spôsob aplikácie majú zodpovedať požiadavke tak, aby už na začiatku výkonu bola vytvorená baktericídna plazmatická a  tkanivová koncentrácia antibiotika. To je možné najoptimálnejšie docieliť intravenóznym podaním počas prípravy na vyšetrenie, t.j. 35-40 min pred vyšetrením. Cieľom ATB profylaxie je pokrytie obdobia endoskopického výkonu a bezprostrednej fázy / lag-phase / po výkone, cca do troch hodín po ukončení. Je dokázané, že vo väčšine prípadov sa dosiahne rovnaké zníženie percenta infekcií jednorazovým profylaktickým podaním antibiotika. Protrahované podávanie zvyšuje riziko tak, že negatívne účinky profylaxie prevládnu nad jej prínosom.

Záver.

Enteroskopické vyšetrenie sa krok za krokom dostáva do povedomia lekárskej odbornej verejnosti a tenké črevo prestáva byť neznámym kontinentom. Vo vybraných indikáciách prispieva k diagnostike chorôb predtým diagnostikovaných málo alebo vôbec. Prináša aj možnosti miniinvazívnej liečby. Spolupráca endoskopistu a operatéra z hľadiska najmä peroperačnej diagnostiky a terapie by mala byť užšia ako doteraz. Ideálny by bol vznik stabilných tímov, kde sú úlohy dlhodobo rozdelené a každý pozná svoje miesto. Na pomoc prichádza aj digitálny záznam endoskopických vyšetrení, kedy jedna fotografia povie chirurgovi často viacej ako sebedokonalejší popis. Obrazové záznamy majú aj nemalý forenzný význam. Tak či onak enteroskopia je realitou a v diagnostických algoritmoch je potrebné s endoskopickým vyšetrením tenkého čreva rátať.

Čistenie, dezinfekcia a dekontaminácia endoskopu.

Bunganič

Čistenie enteroskopu je obdobou čistenia aj ostatných endoskopických zariadení používaných na gastroenterologických aj chirurgických pracoviskách.

Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky, Hlavný hygienik, podľa §19 písm. h) a i) zákona NS SR č.277/1994 Z.z. o ochrane zdravia ľudí v znení zákona NR č. 290/1996 Z.z. na predchádzanie vzniku, šírenia a na obmedzenie výskytu prenosných ochorení vydal 1.7.2000 s platnosťou od 1. 9. 2000, „ Odborné usmernenie na vykonávanie dekontaminácie endoskopov“ , v ktorej podľa veľkosti rizika prenosu infekcie delí endoskopy na dve kategórie :

I. kategória :

Endoskopy a endoskopické príslušenstvo, ktoré porušujú integritu koža a slizníc, alebo sa zavádzajú do sterilných dutín. Sem sa zaradzujú laparoskopia, perkutánna transhepatálna cholangioskopia, mediastinoskopia, torakoskopia, pelviskopia, amnioskopia, artroskopia, a p.

Pri týchto metódach sa používajú len sterilné endoskopy a sterilné (jednorázové) endoskopické pomôcky.

II. kategória :

Endoskopy a endoskopické akcesoria, ktoré sa dostanú do kontaktu s mukóznymi membránami, t.j. všetky základné aj ostatné vyšetrovacie metódy v gastroenterologii :

Základné :

Ezofagoastroduodenoskopia, kolonoskopia, proktoskopia, rektoskopia, sigmoidoskopia, enteroskopia.

Ostatné :

ERCP a asociované postupy.

Do II. kategórie patria aj iné odbornosti ako sú hysteroskopia, bronchoskopia, rhino- laryngoskopia.

Po vykonaní endoskopického vyšetrenia endoskopom z II. kategórie je treba previesť :

• Mechanickú očistu endoskopu
• Dezinfekciu endoskopu
• Mechanickú očistu a dezinfekciu akcesórii

•  Mechanická očista endoskopu

Mechanická očista endoskopov použitých na diagnostickú a terapeutickú gastrointestinálnu endoskopiu sa vykonáva vždy následne po vyšetrení a je nutná aj pred dezinfekciou v automatických či poloautomatických dezinfektoroch. Nedá sa zatiaľ ničím nahradiť. Väčšina súkromných gastroenterológov používa prístroje s vláknitou optikou – fibroskopy, ale objavujú sa už aj videosúpravy, a tu sú v čistení a dezinfekcii drobné odlišnosti, na ktoré v texte upozorňujeme.

Pracovný postup :

• Hneď po skončení vyšetrenia tubus otrieme mulom alebo gázou navlhčenou v roztoku enzymatického detergentu (ďalej len detergent).
• Vypneme zdroj insuflácie vzduchu a svetelný zdroj.
• Po odpojení zo zdroja sa snímeme bioptickú čiapočku a stlačením nasávacieho ventilu preplachovej súpravy preplachujeme detergentom bioptický aj pracovný kanál, každý minimálne 15 sekúnd. U videoendoskopov po ukončení vyšetrenia pred odpojením od zdroja, pomocou ventilov vysušíme bioptický aj pracovný kanál, nasadíme chránič proti vlhkosti a preplachujeme detergentom kanály prístroja minimálne 15 sekúnd.
• Prevedieme skúšku tesnosti.
• Rozobratý endoskop ( u videoendoskopov vždy s chráničom proti vlhkosti ) sa čistí pod hladinou detergentu v nádobe na čistenie. V ideálnom prípade je na čistenie určená čistiaca miestnosť s dvojdresom pre určeným hornú a zvlášť pre dolnú endoskopiu, kde je súčasne po ukončení mechanickej očisty, zabezpečené vypustenie detergentu a oplachovanie endoskopu a akcesorií pitnou vodou.

Podrobnosti :

V nádobe na čistenie ( umývacom drese ) pod hladinou detergentu sa distálny koniec očistí jemnou kefkou. Osobitnú starostlivosť je treba venovať výstupnej tryske voda/ vzduch a mostíku/ zdviháku u duodenoskopov ( ERCP). Inštrumentálny kanál sa čistí opakovaným minimálne trojnásobným prečistením kefkou, ktorá sa pri každom vysunutí z distálneho konca očistí v roztoku detergentu jemnou kefkou, až kým nie je čistá. Potom sa špeciálnou kefkou čistí sací kanálik minimálne trojnásobným prečistením cez sací otvor a vsuvnú rúrku tak, aby sa vždy vysunula z distálneho konca, kde sa očistí v detergente. Podobne sa kefkou minimálne tri razy prejde zo sacieho otvoru cez univerzálnu šnúru endoskopu napojenú cez konektor k odsávačke, až kým sa kefka nevysunie zo sacieho konektora, kde sa očistí v detergente. Takto mechanicky očistený, opláchnutý a osušený endoskop je pripravený na dezinfekciu. U videoendoskopov je postup obdobný ale vždy s nasadeným chráničom proti vlhkosti.

2. Dezinfekcia endoskopov II. kategórie

Dezinfekcia flexibilných endoskopov a videoendoskopov je možná manuálne za pomoci preplachovej súpravy, ktorý je súčasťou vybavenia endoskopu, ďalej manuálnym, poloautomatickým alebo automatickým dezinfektorom. Dezinfekcia sa prevádza vždy po manuálnom očistení endoskopu.

Pracovný postup :

• Dezinfikuje sa endoskop manuálne očistený, osušený a vyhovujúci pri skúške tesnosti ( viď bod 1.)
• Dezinfekcia sa vykoná úplným ponorením endoskopu a z neho odmontovaných súčiastok do 2% roztoku aktivovaného glutaraldehydu, alebo prípravku s adekvátnym mikrobicídnym spektrom minimálne na 15 minút, v prípade podozrenia na mykobakteriovú infekciu, sa tento čas predlžuje až na 60 minút. U videoendoskopov vždy s nasadeným chráničom proti vlhkosti.
• Po uplynuté expozičnej doby sa endoskop a rozobraté súčasti opláchnu čistou, najlepšie tečúcou vodou ( kvalita pitnej vody), a osušia sa.

Podrobnosti :

Kanáliky endoskopu sa minimálne päť razy prepláchnu dezinfekčným prípravkom, potom sa ním kanáliky naplnia tak, aby vnútri nevznikli vzduchové bubliny a celý prístroj sa ponorí do roztoku. Videoendoskopy sa nesmú ponoriť bez ochranného krytu proti vlhkosti. Po ponorení celého prístroja zapíname časový spínač hodín (timer) na potrebný expozičný čas. Po ukončená dezinfekcie prístroj a súčasti opláchneme, osušíme stlačeným vzduchom a prepláchneme kanáliky 70% etylalkoholom, a znova osušíme. Dezinfikovaný a osušený endoskop sa odkladá do upravenej prachotesnej skrine. (obr. 1) Videoendoskopy vyžadujú o jeden záves viac ( obr. 2).

Dezinfekcia týmto spôsobom umožní použitie endoskopu do 12 hodín, po tejto dobe je treba postup dezinfekcie opakovať. Mechanické čistenie v tomto prípade nie je potrebné.

3. Mechanické čistenie a dezinfekcia endoskopických akcessorií.

Pod pojmom endoskopické akcessoria máme na mysli príslušenstvo ktoré sa používa pri endoskopickej diagnostike a liečbe- bioptické kliešte, injektory, polypektomické slučky, atď.- a nie je jednorazovým materiálom. Opakovane používané sú najmä kovové časti, ktoré sa pomerne dobre mechanicky čistia a dezinfikujú. Platí pre ne postup ako pre súčastí endoskopov.

Čistenie ultrazvukom :

Špecifikom pre kovové endoskopické akcesóriá je, že aj pri dôslednom mechanickom čistení a dezinfekcii, sa po opakovanom použití v drobných záhyboch týchto mikronástrojov, zachytávajú drobné zvyšky tkaniva. Preto je nutné minimálne raz denne využívať ultrazvukové čistenie.

Pracovný postup :

Očistené akcesoria sa uložia v špeciálnom košíku do vodného kúpeľa v ultrazvukovej čističke, ktorá sa uzavrie a spustí do prevádzky na 15 minút. Na bežnú prevádzku plne dostačuje čistička s objemom 4 litre ( obr. 3). Po ukončení ultrazvukového čistenia nasleduje dezinfekcia ako je uvedená vyššie pre endoskopy a ich súčasti.

Čistenie, dezinfekcia a dekontaminácia endoskopov používaných na gastroenterologických pracoviskách.

II. časť, Európska únia

Náš vstup do Európskej únie je realitou a realitou je aj voľný pohyb lekárov na pôde únie. Pre gastroenterológa to znamená, že sa ocitne v situácii, kedy musí ovládať „kuchyňu“ endoskopie aj v zahraničí a vedieť ju skontrolovať na ktoromkoľvek pracovisku.

K tomu slúžia Smernice ESGE ( Európska spoločnosť pre gastrointestinálnu endoskopiu) z roku 1997.

Z nich vyberám :

1. Smernice ESGE k čisteniu a dezinfenkcii
2. Smernice ESGE k regenerácii príslušenstva v digestívnej endoskopii
3. Smernice ESGE k prevencii endoskopického prenosu hepatitídy C a doplnky k Creutzfeld- Jakobovej chorobe

1 . Čistenie, sterilizácia, dezinfekcia.

Doporučenia ESGE sa v čistení, sterilizácii ani dezinfekcii sa neodlišujú od doporučení platných na Slovensku ako sme ich uviedli v prvej časti.

Riziká pre endoskopický personál :

Významnú úlohu má ochrana voči priamemu kontaktu s endoskopom a jeho príslušenstvom. Rukavice sú neodmysliteľné, za dôležité možno považovať tvárové masky a zástery na ochranu pred telesnými tekutinami. Pri výkonoch je vhodné používať operačné prádlo. Čistenie s dezinfekcia sa kvôli odvetrávaniu chemických výparov vykonávajú v špeciálnych, dobre vetraných miestnostiach. Dezinfekčné nádoby majú byť podľa možnosti uzavreté.

2. Smernice ESGE k regenerácii príslušenstva v digestívnej endoskopii

Cieľom týchto smerníc ESGE je zaviesť systém štandardných postupov na regeneráciu obnoviteľných zariadení pred každou jednotlivou procedúrou, či už vykonávanou v nemocniciach, súkromných klinikách alebo lekárskych vyšetrovniach. Regeneráciou tu rozumieme procedúry potrebné k obnove použiteľnosti jednotlivých zariadení.

Pacientom, ktorí sa podrobujú digestívnej endoskopii, sa majú dostávať vyšetrovacie a terapeutické služby bez rizika prenosu infekcie alebo iných vedľajších účinkov, ktoré by mohli vzniknúť v dôsledku neprimerane alebo nedostatočne regenerovaného endoskopického zariadenia.

Klasifikácia endoskopického príslušenstva na účel regenerácie :

Riziko kontaminácie sa mení v závislosti na type vyšetrenia. Európska gastroenterologická spoločnosť odporúča tieto procedúry :

Gastrointestinálne procedúry : kdekoľvek je možné, použité zariadenie má byť sterilné, či ide o jednorázový materiál alebo o zariadenie na opakované použitie, ktoré je možné autoklávovať ( biopticke klieštiky, polypektomické slučky). Ak sterilizácia nie je technicky možná, zariadenie má prejsť vysokoúrovňovou dezinfekciou.

Žlčnikové a pankreatické procedúry : všetko použité príslušenstvo má byť sterilné. Zariadenia na opakované použitie má byť autoklávovateľné. Použitie regenerovaných ( t.j. dezinfikovaných ) balónov môže prinášať zvýšené riziko kontaminácie žlčovodov, vývodov pankreasu, alebo oboch.

Injekčné ihly, injektory, mukosektomické sety : sa majú používať len jednorázovo, prípadne kovové časti autoklavovať.

Protézy, stenty : sa majú používať podľa doporučenie výrobcu.

Skladovanie :

Sterilné zariadenia je potrebné skladovať v individuálnych obaloch. Všetko neautoklavovateľné príslušenstvo sa má regenerovať tesne pred použitím vysokoúrovňovou dezinfekciou.

Infekcie spojené s endoskopiou

Kontaminovaným zariadením sa mikroorganizmy môžu šíriť a prenášať z  pacienta na pacienta alebo na členov pracovného tímu. Pri endoskopii boli už takto prenesené bakteriálne a vírusové kmene ako Salmonela, Pseudomonas, vírus hepatitídy B, C. Pacienti s imunodeficitnými syndrómami, ťažkou neutropéniou a pacienti s imunosupresívnou liečbou alebo umelými srdcovými chlopňami podliehajú zvyšenému riziku endoskopického prenosu infekcie. Pacientom, ktorí sú nosičmi klinicky latentných infekcii ( infekčné hepatitídy, HIV, tuberkulóza, salmonelózy, Helicobacter pylori), nemusí byť ich stav známy, a tak je treba podľa toho postupovať pri každom pacientovi.

Definície a pojmy :

Endoskopické príslušenstvo : všetky nástroje a zariadenia používané v súčinnosti s endoskopom na diagnostiku a liečbu s výnimkou periférnych zariadení.

Čistenie : znamená odstránenie krvi a výlučkov z endoskopu a príslušenstva

Sterilizácia : je postup, ktorým sa zariadenie zbavuje mikroorganizmov a bakteriálnych spór

Dezinfekcia : znamená usmrtenie väčšiny mikroorganizmov vrátane patogénov.

Vysoká úroveň dezinfekcie : je usmrtenie všetkých vegetatívnych mikroorganizmov s väčšiny spór.

Zariadenia na jedno použitie : dodávané výrobcom zabalené a sterilné s vyznačenou expiráciou. Otvára sa bezprostredne pred použitím, a potom podlieha príslušnému režimu odstránenia zdravotného odpadu, podobne ako ihly a striekačky. Opakované použitie týchto zariadení je vylúčené, za čo zodpovedá používateľ.

Zariadenia na opakované použitie : sú prispôsobené na sterilizáciu pri teplote a čase, ktoré udáva výrobca, pri technickej prekážke sterilizácie je potrebná vysoká úroveň dezinfekcie.

3. Smernice ESGE k prevencii endoskopického prenosu hepatitídy C a doplnky k Creutzfeld-Jakobovej chorobe.

Hepatitída typu C a endoskopia

Všetký endoskopické procedúry sú spojené s rizikom šírenia rôznych mikroorganizmov z  pacienta na pacienta, alebo z infikovaných pacientov na členov obslužného personálu. V svetle publikácii, ktoré sa dotýkajú potenciálneho nebezpečia prenosu hepatitídy typu C pri endoskopii ESGE nadobudla presvedčenie, že dodržiavaním uvádzaných opatrení sa účinne predíde prenosu hepatitídy C. (Tieto opatrenie súčasne platia aj pre hepatitídu B).

Je potrebné prísne dodržiavať následujúce kroky :

Endoskopy :

ESGE doporučuje použitie automatických práčiek alebo manuálnu procedúru. Obom predchádza mechanické očistenie prístrojov aj príslušenstva. Pre manuálnu procedúru platí:

Čistenie

Mechanické očistenie endoskopu vrátane prečistenia kanálikov kefkou. Prepláchnutie každého kanálika roztokom detergentu a omytie všetkých častí endoskopu. Opláchnutie všetkých kanálikov prestrieknutím vodou a následne vzduchom.

Dezinfekcia

Prístroj úplne ponoriť do 2% roztoku aktivovaného glutaraldehydu alebo iného chemického dezinfekčného roztoku s rovnakou účinnosťou na najmenej 10 minút. Všetky kanáliky sa musia naplniť dezinfekčným roztokom.

Opláchnutie

Opláchnutie prístroja zvonku aj zvnútra vodou ( kvalita pitnej vody) až do odstránenia akýchkoľvek stôp dezinfekčného prostriedku.

Sušenie

Vysušiť vonkajšie povrchy endoskopu a každý kanálik prefúknuť vzduchom.

Príslušenstvo :

Pre regeneráciu príslušenstva platia procedúry ako sú uvedené vyššie ( viď str. 1.)

Creutzfeldt- Jakobova choroba a endoskopia :

Creutzfeld- Jakobová choroba patrí medzi prionové choroby. O prionoch ako nosičoch infekcie je známe málo. Potvrdil sa prenos choroby pri pacientoch liečených parenterálne. Prenos orálnou cestou je zriedkavý. Priony pravdepodobne nie sú prítomné v gastrointestinálnom trakte a ani v krvi.

Detekcia prionov je obtiažna a takisto ich odstránenie z endoskopu. Pokusy o ich odstránenie pomocou chemických alebo tepelných metód vedú k zničeniu endoskopu. V zmysle toho je potrebné uvážiť indikáciu endoskopie u pacientov so známym ochorením. Ak bol endoskop použitý na vyšetrenie pacienta mal by sa buď zničiť alebo bezpečne uložiť na vyšetrenie ďalších pacientov s touto chorobou.

Indikácie pre endoskopiu :

Creutzfeldt-Jakobova choroba je rýchlo prebiehajúce fatálne ochorenie, a tak je endoskopia u postihnutých pacientov indikovaná najmä pri :

- náhlej totálnej dysfágii- napríklad cudzie teleso v táviacom trakte- nutná extrakcia

- život ohrozujúcom krvácaní do horného alebo dolného gastrointestinálneho traktu- je potrebná hemostáza

- akútna cholangitída a akútna biliárna pankreatitída so sepsou- je nutná dekompresia

Uloženie videoendoskopu v endoskopickej skrini

Štandardy v gastroenterológii.

Minimálne potrebné vybavenie gastroenterologickej ambulancie.

Bunganič

Je obdobie reforiem zdravotníctva a s reformou prichádzajú nové podnety, potreby a pravidlá.

Vznikajú nové pracoviská a kvalita ich vybavenia je často závislá na ekonomických faktoroch a aj na informáciách o potrebnom vybavení. Do dnešných nie je v odbore gastroenterológia vyhláškou stanovený štandard vybavenia pre ambulancie dospelých ani detí, ale existuje niekoľko návrhov na minimálne potrebné vybavenie odbornej ambulancie.

K problémom vybavenia ambulancii špecialistov prebehli diskusie na viacerých fórach, napríklad v Hoteli Permon vo Vysokých Tatrách pred troma rokmi, pri ktorých sa zúčastnili poprední slovenskí gastroenterológovia.

Z dostupných materiálov vyberám :

V zmysle prílohy č. 1 Vyhlášky MZ SR č. 40/1997 Z. z. z 25.10.1996, tretia časť, Ambulancie odborných lekárov, v zásadách podľa písm. a) Ambulancia interného lekára sa text preberá a dopĺňa o nasledovné :

Ambulancia gastroenterológa, detského gastroenterológa,  pracoviska digestívnej endoskopie a abdominálnej sonografie :

Ods. 1) Personálne vybavenie :

a) kvalifikovaný lekár 1

Kvalifikovaným lekárom je lekár s atestáciou v medicínskom odbore gastroenterológia, detská gastroenterológia. Kvalifikovaným lekárom výnimočne môže byť i lekár s druhostupňou atestáciou v základnom odbore interné lekárstvo, pediatria a chirurgia, ktorý pracoval v danej oblasti aspoň 5 rokov na úväzok 0,5 a vyšší s kvalifikáciou pre diagnostické a terapeutické výkony digestívnej endoskopie, a ktorý hodnoverne doloží splnenie požiadavky odborného zamerania a dostatočnej klinickej praxe v zmysle odborného usmernenia MZ SR – „Vykonávanie gastroenterologických diagnostických a liečebných metód – odborné usmernenie č. 4443/1996-Vi, zo dňa 5.11.1996, zverejnené vo Vestníku MZ SR, č. 17-18, 18.12.1996

b) kvalifikovaná zdravotná sestra 1

Iný lekár môže vykonávať výkony digestívnej endoskopie v rámci školenia len pod priamym dohľadom kvalifikovaného lekára, ktorý spĺňa podmienky dané vyhláškou a na akreditovanom pracovisku. V takom prípade opatria školiaci sa lekár a kvalifikovaný lekár správu z vyšetrenia svojimi podpismi a pečiatkou zdravotníckeho zariadenia, v ktorom sa vyšetrenie vykonalo. Takáto správa je hodnoverným dokladom pre posudzovanie splnenia podmienok k získaniu odbornej spôsobilosti pre samostatné vykonávanie digestívnej endoskopie. Výkony pre zdravotné poisťovne vykazuje pracovisko kvalifikovaného lekára. Lekár s atestáciou z pediatrie alebo internej medicíny alebo chirurgie I. stupňa, je povinný doplniť si k oprávneniu vykonávať výkony digestívnej endoskopie atestáciu v nadstavbovom špecializačnom odbore detská gastroenterológia, resp. gastroenterológia.

Ods. 2) Materiálno-technické vybavenie :

•  Priestorové vybavenie ambulancie – za minimálne priestorové vybavenie sa považuje ambulancia s prípravovňou 18 a 16m 2 a čakáreň, ktorá je často spoločná s inými ambulanciami polikliniky.

•  Základné vybavenie ambulancie je u všetkých odborných ambulancii interného typu rovnaké a je dané vyššie uvedenou vyhláškou 40/ 1997 Z. z..

•  Ďalšie vybavenie tvorí :

- flexibilný gastroskop 1

(nie je nevyhnutnou súčasťou detskej gastroenterologickej ambulancie, zriaďuje sa podľa predpokladaného rozsahu poskytovaných služieb)

- flexibilný kolonoskop 1

(nemusí byť v detskej gastroenterologickej ambulancii)

- zdroj studeného svetla a stlačeného vzduchu k endoskopom 1

(ak je súčasťou poskytovaných služieb gastroskopia alebo kolonoskopia)

- odsávačka k endoskopom 1

(ak je súčasťou poskytovaných služieb gastroskopia alebo kolonoskopia)

- elektrochirurgická jednotka k endoskopom 1

(nemusí byť v detskej gastroenterologickej ambulancii)

- rigídny rektoskop 1

- ultrazvuková čistiaca vaňa 1

- stojan na infúzie 1

- vyšetrovací stôl pre endoskopiu so schodíkmi 1

- pojazdný stolík na nástroje a pomôcky 2

- ručný kriesiaci prístroj alebo kriesiaci prístroj s odsávačkou, T tubus 1

- zariadenie na vykonávanie biopsií, na endoskopické zastavovanie krvácania v tráviacom trakte elektrokoaguláciou a opichmi, na injekčnú sklerotizáciu, na endoskopické odstraňovanie polypov v tráviacom trakte a na endoskopické odstraňovanie cudzích telies v množstve podľa potrieb pracoviska lekára (v detskej gastroenterologickej ambulancii len zariadenie na vykonávanie biopsií, ak je súčasťou poskytovaných služieb gastroskopia alebo kolonoskopia)

Doporučené vybavenie tvorí :

•  sonografický prístroj pre abdominálnu sonografiu (nie je nevyhnutnou súčasťou pracoviska, zriaďuje sa podľa predpokladaného rozsahu poskytovaných služieb

•  osobný počítač s modemom, tlačiarňou a multimediálnym vybavením, zariadenia na záznam, uchovávanie a prezeranie obrazovej (najmä endoskopickej) dokumentácie v rozsahu a v sortimente podľa potrieb pracoviska lekára ako nadštandardné vybavenie (videokamera, videorekordér, televízny prijímač alebo monitor).

•  k nepovinnému vybaveniu je možné doplniť miestnosť s odsávaním na čistenie prístrojov, WC, minisklad na zdravotnícky materiál, adaptovaná skrinka na endoskopy, priestor pre ukladanie akcesórii, sanitačná skrinka pre potreby upratovania, archív – najlepšie mimo priestorov pracoviska na skladovanie dlhodobej dokumentácie .

Novobudované pracovisko, musí mať uvedené personálne a materiálno-technické vybavenie pri svojom vzniku, okrem doporučeného vybavenia. Existujúce pracoviská musia spĺňať podmienky od nadobudnutia účinnosti všeobecne záväzného právneho predpisu.

Svoje materiálno-technické vybavenie – okrem doporučeného vybavenia – musia doplniť do 2 rokov od nadobudnutia účinnosti všeobecne záväzného právneho predpisu (novely vyhlášky).

Prax ukazuje vhodnosť budovania gastroenterologických – endoskopických pracovísk v náväznosti na rádiodiagnostické oddelenia a oddelenia intenzívnej medicíny. Rovnako je potrebná väzba na dennú nemocnicu alebo na zdravotnícke zariadenie schopné monitorovať pacientov po diagnostických a liečebných výkonoch najmä s ohľadom na súčasnú preferenciu výkonov jednodňovej chirurgie.