Všeobecný úvodný postup laparoskopických operácií
Marko
Pacientov pri laparoskopických operáciách operujeme v celkovej narkóze, v hlbokej relaxácii. Poloha pacienta je závislá na type operácie a na zvyklostiach pracoviska, resp. operatéra. Pri niektorých operáciách je možné použiť rôzny počet portov, rôznu polohu, rôzne inštrumenty a pri niektorých operáciách sú aj rôzne operačné postupy.
Začiatok operácie je pri mnohých operáciách identický. Operáciu začíname asi 2-2,5 cm ( pri 10 mm optike ) alebo 0,5 cm ( pri 5,5 mm optike ) oblúkovitým kožným rezom v strednej línii, najčastejšie tesne nad umbilikom alebo medzi umbilikom a procesus xyphoideus ( podľa typu operácie ). Pri 11 mm porte si vypreparujeme fasciu a zakladáme si dva stehy ( najlepšie na J-ihle ), ktoré používame na zdvihnutie fascie a tým prakticky celej prednej brušnej steny s vytvorením určitého „ zvona „, aby sme predišli možnému poškodeniu čreva, alebo žalúdka pri zavádzaní Veresovej ihly. Pri použití 5,5 mm portu a 5,5 mm optiky však nie je potrebná takto široká incízia – v takomto prípade robíme len 0,5 cm širokú incíziu a potom hneď použijeme Veresovu ihlu, pričom kožu zdvihneme pomocou bakov. Potom zavádzame Veresovu ihlu a po jej vniknutí do dutiny brušnej ( dvojnásobné “puknutie“, t. j. preniknutie cez fasciu a potom cez peritoneum ) robíme skúšku pomocou aspirácie do striekačky ( či sme neporanili črevo, žalúdok alebo cievu ), pomocou vstrieknutia fyziologického roztoku do dutiny brušnej a pozorovaním voľného pádu kvapky do ihly. Nasleduje insuflácia CO2 ( na tlak medzi 10-14 – podľa typu operácie a podľa konštitúcie pacienta ), t. j. vytvorenie pneumoperitonea, pričom pacient musí byť dokonale relaxovaný a musíme sledovať prietoky a tlaky v dutine brušnej. Potom zavádzame prvý port – port „naslepo“, len podľa citu operatéra ( existujú však aj jednorazové optické trokary, kde za použitia 0-st. optiky môžeme priamo na kamere sledovať prenikanie trokaru do dutiny brušnej cez jednotlivé vrstvy brušnej steny ). Operatér krúživým pohybom zavádza port cez fasciu a peritoneum do dutiny brušnej. Následne zavádzame optiku a kontrolujeme orgány v dutine brušnej – najskôr pod portom a potom ostatné orgány. Všetky ostatné porty zavádzame pod kontrolou zraku podľa potreby – podľa typu operácie, podľa habitu pacienta a podľa zvyklostí operatéra.
V nasledujúcej kapitole uvádzam základné aj rozšírené inštrumentárium, potrebné na vykonávanie rôznych laparoskopických operácií.
Technické vybavenie – laparoskopická veža, laparoskopický set, harmonický skalpel a inštrumentárium
Na našom pracovisku používame zostavu firmy Olympus a preto prezentujeme nasledovnú zostavu:
Videosystém
- Videokamera ( 1-čipová, 3-čipová), prípadná možnosť napojenia videolaparoskopu, s možnosťou
- napojenia flexibilnej techniky
- Kamerová hlavica ( rôzne typy, autofokusová, autoklávovateľná )
- Adaptér k napojeniu optiky s celoplošným obrazom na monitore ( rôzne typy podľa podľa priemeru použitej optiky )
- Monitor medicínsky ( 14“, 20“ )
- Stojan k videosystému s aretáciou a certifikovaným pripojením do elektrickej siete
- Optika autoklávovateľná 10/5mm ( 30° ) – pri niektorých typoch operácií je výhodnejšia O st.optika ( napr. pri hernioplastikách )
- Svetelný zdroj xenón 300W ( ideálne ak spolupracuje s kamerou pri duálnej regulácii svetla )
- Svetelný kábel
Insuflátor
- Vysokoprietokový CO2 insuflátor min 35 l/min. ( ideálne s možnosťou odsatia dymu s príp.možnosťou predhrievania CO2 )
- Tlaková hadica k pripojeniu
- Tlaková nádoba
- Ihla Veress 120 mm
- Nožný spínač k odsatiu dymu
Odsávačka s irigáciou
- Irigátor s odsávaním na rollerovom princípe
- Hadice k odsávačke pre opak. použitie
- Tubus na odsávanie/preplach 5mm
Elektrokoagulačná jednotka s príslušenstvom
- Elektrokoagulačná jednotka s automatickým režimom koagulácie, 300W
- Neutrálna elektróda pre opakované použitie
- Kábel na pripojenie neutrálnej elektródy
- Unipolárny kábel
Príslušenstvo k sterilizácii, údržbe
Sterilizačný kontainer veľký, plastový, autoklávovateľný, vložka do kontaineru pre inštrumenty, vložka do kontaineru pre trokary, olej pre inštrumenty, čistiaca kefka, čistiaca pištoľ s príslušenstvom
Inštrumentárium k cholecystektómii
- 1 ks Kliešte, grasper 5 x 330 mm atraumatický, autoklávovateľný
- 1 ks Preparačné kliešte Maryland 5 x 330 mm, autoklávovateľné
- 1 ks Nožnice Metzenbaum 5 x 330 mm, autoklávovateľné (zahnuté)
- 1 ks VF elektróda 5 x 330 mm, háčik (najlepšie s predĺženým koncom)
- 1 ks Grasper, držiak, 5 x 330 mm so zámkom
- 1 ks Retraktor 5 mm
- 1 ks Kanyla k odsatiu 1.1 mm, zavádzacia časť 5 x 330 mm
- 2 ks Ihelec 5mm rovný, inline, so zámkom
- 2 ks Trokar tubus 5/5.5mm autokl.
- 2 ks Bodec do trokaru 5/5.5mm
- 1 ks Trokar tubus 10/11mm – závitový, autoklávovateľný
- 1 ks Trokar tubus 10/11mm , autoklávovateľný
- 2 ks Bodec do trokaru 10/11mm
- 1 ks Redukcia do trokaru
- 1 ks Klipovač 10 mm
- Klipy do klipovača
- Zorný uhol optiky najčastejšie 30°, príp. 0°
Inštrumentárium k apendektómii
Ako pri CHCE – viď vyššie +
- 1 ks Preparačné kliešte s tupým koncom, ploché 5 x 330 mm
- 1 ks Bipolárne kliešte s vymeniteľnou vložkou ( Hirsch + pinzeta)
- 1 ks Bipolárny kábel
V prípade použitia lineárneho staplera je nutné vymeniť trokar 10/11mm za 13mm.
Pre všetky aplikácie je vhodné mať k dispozícii inštrumentárium s dvojitým zaistením najdôležiteších inštrumentov pre prípad ich náhlej poruchy. Doporučujeme zálohovať nasledovné inštrumenty :
- 1 ks Kliešte, grasper 5 x 330 mm atraumatický, autoklávovateľný
- 1 ks Preparačné kliešte Maryland 5 x 330 mm, autoklávovateľné
- 1 ks Nožnice Metzenbaum 5 x 330 mm, autoklávovateľné (zahnuté)
- 1 ks VF elektróda 5 x 330 mm, háčik (príp. so sukčným kanálom)
- 1 ks Grasper, držiak, 5 x 330 mm so zámkom
- 1 ks Klipovač 10 mm
Okrem toho sú potrebné aj jednorazové inštrumenty, staplery, loopy atď. Na našom pracovisku používame tieto inštrumenty od firmy Ethicon Endo-Surgery a Johnson&Johnson company. Používame nasledovné inštrumenty :
- UV 120 – Veressova ihla
- 355 LD – trokar bezpečnostný 100 mm
- 511 SD – trokar bezpečnostný 10/11
- 512 SD – trokar bezpečnostný 10/12
- 511 HN – optický trokar s držadlom
- TKD 11 a TKD 12 – trokarové kity
- 5 DCS – 5mm zahnuté laparoskopické nožnice
- 5 DCD – zahnutý disektor
- 5 DSG – grasper so zámkom
- SW 100 – suture asistant
- EMS – laparoskopický klipovač na herniu
- ATB 35 – endostapler flexibilný s modrým zásobníkom
- ATW 35 – endostapler flexibilný s bielym zásobníkom
- TR 35b a TR 35w – zásobníky do vyššie uvedených endostaplerov
- ATB 45 – endostapler flexibilný s modrým zásobníkom
- ATW 45 – endostapler flexibilný s bielym zásobníkom
- ATG 45 – endostapler flexibilný so zeleným zásobníkom
- TR45b, TR45W, TR45G – zásobníky do vyššie uvedených staplerov
- LOR 12 – atraumatický retraktor
- PRO 46 – endosáčok s tvarovou pamäťou
- E0705 – endoskopický kovový ihelec
- LC 3010 a LC 4010Z – laparoskopické klipovače
- LT 300 a LT 400 – titanové klipy
- AP 3010 Z – klipovač na vstrebateľné klipy
- AP 300 a AP 400 – vstrebateľné klipy
Harmonický skalpel s príslušenstvom :
- GEN 32 – generátor
- GEN 32 – nožný spínač
- H3TUV – rukoväť s kľúčom
- LCS C5 – koagulačné laparoskopické nožnice zahnuté 5mm
- LCS K5 – koagulačné laparoskopické nožnice ostré 5mm
- LCS B5 – koagulačné laparoskopické nožnice tupé 5mm
- LCS 15 – koagulačné laparoskopické nožnice 10mm
- DHO 10 – koagulačný laparoskopický háčik – disektor
Samozrejme rozsah inštrumentária závisí od potreby operatéra, od rosahu operačných výkonov, ktoré operatér na pracovisku vykonáva – napr. pri hernioplastike je výhodné mať dva disektory s možnosťou pripojenia na elektrokoaguláciu ( na preparáciu počas celej operácie ), pri bariatrickej chirurgii je potrebné mať „dlhé“ inštrumenty, pri aplikácii bandáže žalúdka je potrebný „gold finger“ ( inštrument na prevlečenie bandu ), a aspoň 13 mm, lepšie 15mm troakary ( na zavedenie bandu do dutiny brušnej ). Pri splenektómiách a operáciách hrubého čreva sú potrebné atraumatické graspery 5,5mm aj 10 mm a jednoznačne buď kovový resterilizovateľný 13mm troakar alebo jednorazový 11/12mm troakar na aplikáciu endostaplera. Ak je pri operácii riziko poranenia veľkých ciev, je potrebné mať „po ruke“ ataumatický cievny grasper, vždy dva ihelce a možnosť šitia ( šicí materiál ). Pri resekčných výkonoch na žalúdku laparoskopická tabačnica. Pri niektorých postupoch je potrebné mať k dispozícii hand-port na prípadnú HALS ( hand assisted laparoscopic surgery ) – rukou asistovanú operáciu. HALS môže byť ako primárna operácia, alebo to môže byť typ konverzie – z laparoskopickej operácie na HALS, resp. ďalej na kalsickú operáciu.
Čiže možností je veľa a doporučujem každému operatérovi, aby vždy skôr ako začne nový typ operácie, šiel najskôr na školenie a zistil nielen postup operácie, ale všetky potrebné inštrumenty a ich rozmiestnenie a použitie.
