Vredová choroba gastroduodena – t.j. žalúdka a dvanástnika je pomerne časté ohcorenie, ktoré v súčasnosti už nemá sezónny charakter. Príčiny môžu byť rôzne, ale medzi hlavné patrí stres.
Vredová choroba môže mať závažné komplikácie, napr. krvácanie alebo perforáciu ( “prasknutie” ) vredu. Pri krvácaní je možné zasiahnuť endoskopicky a zastaviť krvácanie spolu s konzervatívnou liečbou vo väčšine prípadov.
Pri perforácii vredu je nutná včasná operácia a túto je možné vykonať aj laparoskopicky.
Laparoskopická operácia perforovaného ( „prasknutého“ ) vredu žalúdka alebo dvanástnika
Marko
Anatómia a fyziológia
Žalúdok a dvanástnik sú dôležitou súčasťou tráviaceho systému človeka. Potrava pokračuje z pažeráka do žalúdka, ďalej do dvanástnika a následne cez jednotlivé časti tenkého čreva ďalej do hrubého čreva a do konečníka.
Žalúdok má hákovitý tvar, je pohyblivý. Na začiatku aj na konci má jednosmerné ventilové zariadenie ( kardiu a pylorus ), ktoré umožňuje aby žalúdok plnil funkciu rezervoára, kde sa potrava premieša so žalúdočnou šťavou, čím sa natrávi a potom sa postupne vyprázdňuje pomocou peristaltiky do dvanástnika.
Žalúdok má niekoľko častí :
1, kardia žalúdka – ezofagogastrické spojenie – prechod medzi pažerákom a žalúdkom. Spolu s poslednou časťou pažeráka vytvára jeden z hlavných mechanizmov, ktoré zabraňujú aby sa žalúdočný obsah vracal do pažeráka – ide o tzv. jednosmerný ventil.
2, fundus žalúdka – časť hneď pod kardiou – nachádza sa tu už sekrečný epitel
3, telo žalúdka – hlôavná sekrečná zóna – produkuje HCl, pepsín a hlien.
4, antrum pylori – antrum je časť žalúdka, ktorá ďalej pokračuje do pyloru
5, druhý jednosmerný ventil žalúdka ( na konci žalúdka ). Ide o zvierač z hladkej svaloviny. Pylorus a antrum tvoria podobne ako kardia s distálnym pažerákom ventil, ktorý zabraňuje refluxu alkalického dvanástnikového obsahu a žlče do žalúdka.
Hlavnou funkciou žalúdka je príjem potravy, jej premiešanie so žalúdočnou šťavou, natrávenie a následne vyprázdnenie do dvanástnika. Žalúdok produkuje hlavne HCl ( kyselinu chlorovodíkovú ), pepsinogén ( ktorý sa následne mení na pepsín ) a mucín. HCl sa produkuje v množstve 1500-3000 za 24 hodín s pH 1-2. Mucín pokrýva sliznicu žalúdka vo forme filmu a chráni ju pred mechanickým a chemickým poškodením.
Dvanástnik je asi 30 cm dlhý, má podkovovitý tvar a má 3 časti – vodorovnú, zostupnú, vodorovnú a v mieste zvanom duodenojejunálny ohyb, prechádza do jejuna ( kľučiek tenkého čreva ).
Ochorenia
Peptický vred ( vredová choroba ) je defekt sliznice žalúdka alebo dvanástnika, ktorý zasahuje aj svalovú vrstvu steny a často aj hlbšie vrstvy steny žalúdka alebo dvanástnika.Vred sa nazýva peptickým preto, že vždy sa na jeho vzniku podieľa HCl. Vred žalúdka a dvanástnika je najčastejšie ochorenie tráviaceho systému. Patogenéza vzniku peptického vredu je multifaktoriálna. Ide tu o poruchu – narušenie rovnováhy medzi agresívnymi faktormi ( HCl, pepsín, lieky, nikotín, alkohol, vonkajšie stresogénne faktory ( úraz, popáleniny ) a mnohé iné faktory ) pôsobiacimi na sliznicu žalúdka alebo dvanástnika a protektívnymi – ochrannými faktormi, ktoré sliznicu chránia ( sekrécia hlienu – mucínu, regenerácia buniek, prekrvenie sliznice, … ).
Vred môže byť akútny a chronický.
Príznaky
Vred môže vzniknúť a ochorenie môže prebiehať až do vyhojenia bez výraznejších príznakov. Na druhej strane môže byť priebeh s výraznými bolesťami, ktoré pacienta pomerne rýchlo privedú k lekárovi. Hlavným príznakom býva bolesť, nafukovanie, pocit plnosti, zvracanie, meteorizmus, prípadne pocit pálenia záhy. Môže pripomínať srdcové alebo žlčníkové ťažkosti.
Vred sa môže komplikovať nasledovným spôsobom :
1, penetrácia do okolitých orgánov
2, môže vzniknúť krvácanie – ktoré sa prejaví buď odchodom čiernej stolice, alebo zvracaním natrávenej alebo čerstvej krvi ( prípadne oboje naraz ). Ide o náhlu brušnú príhodu – akútny stav, ktorý vyžaduje hospitalizáciu.
3, perforácia – „prederavenie“ steny v celej hrúbke steny. Ide o náhlu brušnú príhodu – akútny stav, ktorý vyžaduje hospitalizáciu.
4, stenóza – „zúženie“ – pri vredoch v oblasti antra žalúdka, v pylore alebo v dvanástniku – prejavuje sa hlavne zvracaním a pocitom plnosti.
5, malígne zvrhnutie vredu – premena vredu na nádor – len pri vredoch žalúdka, nie pri vredoch dvanástnika. Vred žalúdka, ktorý sa nehojí na dôkladnej liečbe pomocou PPI liekov dlhšie ako 2-3 mesiace, je potrebné ďalej dôkladne vyšetrovať pomocou rôznych diagnostických metód ( GFS a opakované histológie, USG, CT ), aby sa vylúčilo podozrenie na nádor ( resp. potvrdilo a vtedy je potrebný operačný výkon v zmysle resekcie ).
Diagnostika – vyšetrenia
U pacienta s uvedenými príznakmi je potrebné vykonať nasledovné vyšetrenia :
1, anamnestické vyšetrenie – lokalizácia bolestí, závisloť na jedle, bolesť nalačno, zvracanie, …
2, GFS – ezofagogastroskopické vyšetrenie ( u gastroenterológa alebo u endoskopujúceho chirurga ) aj s odberom na histologické vyšetrenie pri vrede žalúdka. GFS sa opakuje počas liečby 1-2x ( posúdenie hojenia, resp. nehojenia sa vredovej lézie )
3, RTG vyšetrenie žalúdka a dvanástnika – pri nemožnosti alebo nejasnosti pri GFS vyšetrení
4, CT vyšetrenie žalúdka a jeho okolia ( pri podozrení na nádor )
5, USG vyšetrenie dutiny brušnej – iné ochorenie
6, endosonografia – pri podozrení na nádorovú premenu
Možnosti liečby
Vred sa v mnohých prípadoch vylieči sám, hlavne ak pacient pri ťažkostiach diétuje a umožní pôsobiť reparačným pochodom. Ak je vred diagnostikovaný a je bez komplikácií, tak v 80-90% je možné vyliečenie vredu pomocou konzervatívnej liečby ( tzv. H2-blokátory – nižšia rada liekov alebo PPI liekov – vyššia rada liekov ).
Pri komplikáciách pristupuje do liečebného procesu endoskopia a prípadne chirurgia.
Endoskopicky je možné riešiť krvácanie z vredu ( pomocou endoskopickej hemostázy ), čiastočne aj stenózu ( pomocou dilatácie – tu však musí byť jednoznačne preukázané, že nejde o stenózu pri nádorovej premene vredu, kedy je potrebná chirurgická operácia ).
Chirurgicky sa zasahuje pri krvácaní ( ak je endoskopická hemostáza neúspešná ), pri perforácii ( najčastejšie sutura – zošitie prederaveného vredu alebo aj prípadný resekčný výkon ), pri stenóze ( resekčný výkon ), pri malígnej premene ( resekčný výkon ), pri penetrácii ( resekčný výkon ).
Indikácie k laparoskopickej suture perforovaného vredu
Perforovaný vred žalúdka alebo dvanástnika
Kontraindikácie k laparoskopickej suture perforovaného vredu
Všeobecné základné kontraindikácie k laparoskopickej operácii. Ďalej je relatívnou kontraindikáciou ťažká pokročilá difúzna inveterovaná purulentná peritonitída s nemožnosťou spoľahlivo vypláchnuť všetky miesta dutiny brušnej ( riziko medzikľučkového abscesu ? ).
Operácia
Laparoskopická operácia pacientov pre perforovaný vred žalúdka alebo dvanástnika je – laparoskopická sutura perforovaného vredu ( pre odborníkov ). Pri tejto operácii ide o suturu ( zašitie ) perforácie ( otvoru ) v stene žalúdka alebo dvanástnika pomocou vstrebateľných stehov. Potom nasleduje dôkladný výplach ( vyčistenie ) dutiny brušnej pomocou fyziologického roztoku a zadrenovanie dutiny brušnej. Po úspešnej laparoskopickej operácii je kratšia rekonvalescencia, lepší kozmetický výsledok.
Samozrejme nie každá operácia ktorá sa začína laparoskopicky, sa vždy aj dokončí laparoskopicky. Niekedy je z rôznych príčim nutné operáciu dokončiť klasickým spôsobom.
